1、醫院醫療質量核心制度（手術安全核查、首診負責等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、首診負責制度 一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。 三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、對

2、急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。 五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫師查房制度 一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。 二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相

3、關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。 四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要

4、解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 六、查房內容： 1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。 2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。3、

5、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、分級護理制度確定護理級別應當以患者病情和生活自理能力為依據，并隨時根據患者的病情變化進行動態調整。護理級別由醫生以醫囑的形式下達，分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者

6、；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。二、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。三、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。四、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： （一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且

7、處于康復期的患者。五、分級護理要點（一）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關的健康指導。（二）對特級護理患者的護理包括以下要點： 1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫囑，準確測量出入量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

8、5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（三）對二級護理患者的護理包括以下要點： 1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、

9、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。六、護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。四、會診制度 一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總

10、住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。 四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前

11、將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。 六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行。五、值班和交接班制度（一）醫師值班交接班及危重病人交接班

12、制度1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。2、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。3、醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處

13、理。6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經住院總醫師或科主任批準并交待工作后方可調換。7、值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。8、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫師每晚7：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。（二）有關科室值班交接班制度1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅

14、守崗位，不得擅 離職守。2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。六、疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。 四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加

15、人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 七、急危重患者搶救制度 一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。 二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。 三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準

16、確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、術前討論制度 一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。 二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。 三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的

17、危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。九、死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。 三、死亡病例討

18、論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。 四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。十、查對制度 一、臨床科室（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執行醫囑時要進行“三查八對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、有效期、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批

19、號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護

20、士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一

21、次。（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

22、（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號

23、、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。十一、手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施

24、前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去

25、向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 十、醫務、護理等職能部門應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。十二、手術分級管理及審批制度為了確保手術及有創操作的安全和質量

26、，加強我院各級醫師的手術及有創操作的管理，根據國務院醫療機構管理條例、中華人民共和國執業醫師法，按照衛生部關于手術分級管理的相關規定，經醫院質量管理委員會研究制定本制度。 一、手術及有創操作分級 手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： (一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 指普通常見的2人可完成的小手術，如：小面積清創縫合、單純性修補術、體表良性腫瘤切除術、人流術、刮宮術、闌尾摘除術等。許多一類手術可在門診手術室完成。 (二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

27、 指需34人共同完成的中等手術，如：胃大部分切除術、膽囊切除術、前列腺切除術、剖宮產術、子宮切除術等。二級手術應在住院部手術室完成。是住院治療較多的一種類型。 (三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 指疑難、重癥手術和需5人以上人員共同完成的大手術。各種門脈高壓癥的分流術、肝葉切除術、惡性腫瘤根治術、巨大腫瘤切除術等屬此類。 (四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。二、手術醫師分級 依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。 (一)住院醫師 1、低年資住院醫師：從

28、事住院醫師崗位工作3年以內，或曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。 2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫師 l、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內。 2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上。(三)副主任醫師：1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。 (二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師

29、臨場指導下可逐步開展二級手術。 (三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。 (四)高年資主治醫師：可主持三級手術。 (五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。 四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。(一)常規手術 1、一級手術：主治醫師以上醫師審批，手術通知單報科

30、主任簽字。 2、二級手術：科主任審批，急診二級手術的審批由二線醫師負責審批時，主治醫師、二線班醫師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術前相關準備是否完成，并對手術方式、麻醉方式、參術人員及分工安排做出決定。凡進入手術室的擇期手術及正常上班期間的急診手術需由科主任在手術通知單上簽字，以便統一安排。非正常上班期間急診手術由有權限的二線醫師負責安排，特殊情況應向科主任報告。 3、三級手術由科主任審批，科主任應會同主任醫師(副主任醫師)或主治醫師對病情進行核查，組織術前討論，決定手術方案等項，必要時報院長或業務副院長。 4、四級手術、危險性大手術、診斷未確定且病情危重又必須行探查手術時，科主任應報告醫

31、務科，由業務院長批準。醫院以前從未開展的手術，經院辦會研究通過后方能進行，術前報醫務科備案。 5、手術通知單和麻醉科審核：凡進入手術室的擇期手術及正常上班期間的急診手術需由科主任在手術通知單上簽字，以便統一安排。非正常上班期間急診手術由有權限的二線醫師負責安排，特殊情況應向科主任報告。擇期手術應在手術前一天上午1 2時前由科主任開具手術通知單送到麻醉科，麻醉科執行術前查房并做好病歷記錄。 6、手術室應對手術決定者權限及參術人員資格進行審核，不符合規定者有權不安排手術，并向醫務科報告。對麻醉方式經檢查病人后如有不同意見，應與手術醫師協商討論或提出暫緩手術意見，以確保手術質量與安全。(二)高度風險

32、手術高度風險手術是指手術科室質控小組、科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科科長決定自行審批或提交業務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。 (三)急診手術 預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救

33、手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。 (四)新技術、新項目、科研手術 1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫重大（特殊）手術審批單，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。 2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。 (五)外出會診手術 本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。五、具體實施手術的

34、相關規定 (一)二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。(二)一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。十三“危急值”報告管理制度為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，向臨床科室提供準確的診斷信息，特制定 “危急值”報告制度。 一、“危急值”，也稱“生命緊急值”：是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態的某種檢驗或檢查的結果值。如果臨床醫生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患者有效的干預措施或治療，盡可能挽救患者生命。二、各科室應建立危急值項目表并制定危急界限值，包括檢驗科、醫學影像科等。三、“危急值”報告程序1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者

35、首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果。根據檢驗科的特殊性，必要時應復檢標本，如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結果時應向其了解患者病情及標本采集情況，如果結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。3、臨床科室接電話人應復述危急值結果、立即轉告值班醫師，并有記錄簽名。4、醫技科室和各臨床科室應建立危急值報告登記

36、本，詳細記錄報告情況。記錄內容如下：醫技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、電話報告時間（具體到分）、接電話醫師姓名、報告者簽名、備注等。 臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結果、醫技科室報告人姓名、接電話醫師及簽名、是否通報主管醫師、備注等。5、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應結合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫師或科主任。6、主管醫生或值

37、班醫生需6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。7、發現門、急診檢驗項目“危急值”時，檢驗科應及時和開單醫生溝通；開單醫生接到 “危急值”檢驗（檢查）報告應引起高度重視并及時處理。8、各醫技科室在對病人檢查過程中發現急、危、重病人出現危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫生、護士聯系，采取緊急搶救措施。四、各臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫務科聯系，以便更加規范醫院“危急值”報告制度。五、各科室應指定專人負責科內危急值的登記管理工作，并定期檢查執行情況；醫務科定期檢查和總結危急值報告工作

38、的執行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。十四、病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的基本要求（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 （二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（三）病歷書寫應當使用中文，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等標準名稱填寫。 （四）病歷書寫應規范使用醫學術語，中醫術語的使用依照相關標準、規范執行。要求文字工整，字跡

39、清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 （五）病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（七）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號（八）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（九）病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷,其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。（十）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人、或其監護人、

40、或授權委托人簽署知情同意書。二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，在患者就診時及時完成，由醫師簽全名。 （二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗結果應記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。 （五）病歷黏貼頁各種化驗單，檢查單上的姓名、

41、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。 （六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： （一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時具體到時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。 （三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。 （四）對需要即刻搶

42、救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（五）急診留觀要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫治療的，應記錄中醫四診、辨證施治情況等。 四、住院病歷書寫要求： （一）對新入院患者必須寫一份住院病歷（入院記錄），內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、中醫望聞切診、體格檢查、專科情況、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷，醫師簽全名。 （二）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫，入院記錄由住院經治醫師書寫

43、，均應在病人入院后24個時內完成。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。 （三）因舊病復發而再次住院的病人，書寫再次住院病歷或入院記錄，24小時內完成。醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（四）患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等，應在患者出院后24小時內完成。（五）患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入

44、院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。應當于患者死亡后24小時內完成。（六）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。 （七）住院病歷中其他記錄的書寫要求1.首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。2.日常病程記錄由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對

45、病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據。3.上級醫師查房記錄容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，間隔時間視病情和診療情況確定。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄應與患者入院72小時內完成。4.交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

46、交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。5.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。轉科記錄、轉院記錄最后均應經科主任審查簽字。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的

47、，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。7.有創診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。8.會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內

48、到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。9.術前小結由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。10.術前討論記錄討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。11.麻醉術前訪視記錄可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病

49、案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。12.麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。13.手術記錄由手術者書寫，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術

50、日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。14.手術安全核查記錄另頁填寫，應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。15.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。16.術后首次病程記錄由參加手術的醫師在患者術后即時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。17.麻醉術后訪視記錄可另立單頁，也可在病程中記錄。

51、內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。18.出院記錄由經治醫師在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。19.死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。20.死亡病例討論記錄應在患者死亡一周內完成。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專

52、業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。21.病重（病危）患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。采取中醫護理措施應當體現辨證施護。22.各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。五、病歷管理制度（一）門(急)診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。（二）病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入

53、住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。（三）急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。（四）科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）病歷在科室、住院處（醫保辦、合療辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。（六）住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物分級原則 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。1.非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨

54、床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；2.限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；3.特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。 二、使用權限分級管理 1非限制使用級抗菌藥物，須由經醫務科考試合格并授權的在我院注冊的執業醫師開具處方（醫囑）。2限制使用的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。 3.特殊使用

55、的抗菌藥物，須經科主任或分管副院長會診同意后，方可開具處方（醫囑）。4. 緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。三、用藥原則臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 十六、臨床用血審核制度一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴

56、格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科（檢驗科）負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（檢驗科）備血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫臨床輸血審批單（超過1600毫升以上），并經科主任簽名同意后，報醫務科批準，審批單必須由輸血科（檢驗科）留存備案。六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征

57、得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，行政上班時間內報醫務科審批，行政上班時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務科或總值班簽名，醫務科或總值班備案。七、配血合格后，由醫護人員到血庫取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸

58、血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1核對用血申請單、血

59、袋標簽、交叉配血試驗記錄；2核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；5盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；6必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科（檢驗科），并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（檢驗科）保存。輸血科（檢驗科）每月統計上報醫務科備

60、案。十七、衛生技術人員資格審核及準入制度一、凡本院員工必須嚴格執行國家關于衛生技術人員的準入制度，持證上崗。二、從事臨床醫療、醫學影像診斷工作的醫師必須是在我院注冊的執業醫師。醫師需經培訓考核合格，醫務科授予處方權并備案后，方可單獨值班及進行相應的診療服務。醫師從事手術、麻醉及有創診療操作，須經科主任、分管院長審簽同意，醫務科授權備案后，方可單獨從事相關及相應級別的醫療技術服務。執業助理醫師在我院無權申請處方權、不得單獨值班、不得單獨從事相關醫療技術操作服務、不得單獨簽發檢查報告單，必須在上級醫師指導下從事臨床醫療工作。申請精一、麻醉藥品處方權的醫師，必須取得咸陽市精、麻藥品培訓合格證，經科主

61、任、分管院長審簽同意后，由醫務科授權并備案。 三、從事醫技工作者必須持有相應的資格證：從事醫學影像技術工作必須具備本專業士級及以上職稱，從事大型儀器操作者必須持有相應的大型儀器上崗證；從事康復醫學技術工作的必須具備康復治療士及以上職稱；從事按摩技術工作必須取得市級及以上的相應培訓合格證書；從事盲人醫療工作必須取得盲人醫師證書。醫務科負責醫療與醫技資格審核及管理四、從事護理工作必須持有護士執業證書；無護士執業證書證書者不得單獨值班，必須在上級護師指導下從事臨床護理工作。護理部負責護士資質審核及管理工作。五.從事中、西藥調劑工作者，須持有相應的藥士及以上資格證者方可獨立從事調劑工作；從事精一、麻醉

62、藥調劑者，必須持有咸陽市精、麻藥品培訓合格證。從事處方點評、臨床藥學指導工作者，需持有執業藥師證。藥械科負責藥房、藥庫人員資質審核及管理工作并在醫務科備案。六、外聘醫護人員:院辦公室、醫務科、護理部、分管院長共同審核身份證、畢業證、醫師執業證或護士執業證、資格證并由相關部門保留相關證明文件復印件。經審核通過后，方可申請處方權、從事技術性醫療服務等執業權利。七、新調入無相關執業和（或）資格證書的衛生技術人員、應屆畢業生、實習生、進修醫師無處方權、不得單獨值班、必須在上級醫（護）師指導下從事臨床醫療工作。十八、新技術、新療法準入制度1我院新技術、新項目有的標準為：在我院首次開展的、在國內已臻成熟的

63、技術，或處于先進水平的新技術、新療法。在我院執業許可項目上沒有或在國內首次開展的新技術、新療法需報醫務科備案經院長審批并上報衛生局。2擬開展新技術、新療法的人員必須是經過專業培訓且合格者（獨立開展項目的科室須有3人以上）。培訓及考核證明文件的復印件需交醫務科備案。3有一定技術難度的新技術、新療法業務人員資質須由醫務科提請醫療質量管理委員會進行專家論證。4所應用的新技術、新療法要有醫療技術論證且不違反醫學倫理學。凡屬有創性檢查、治療須經醫院醫學論理學委員會討論通過。5應備足開展新技術、新療法所需儀器、設備、器材，且所用儀器、設備、器材應有批準文件。6所擬用開展的新技術、新療法須有診療常規、操作規范及臨床路徑。7準備開展新技術、新療法的科室填寫開展新技術、新療法申報表一式三份報醫務科。8在接到批準文件后，由科室副主任醫師以上人員負責試開展此項新技術半年。9所開展的新技術、新療法應確保病人的安全，須有知情同意書及相應的措施和緊急處理預案。10有關科室應及時將半年來開展新技術、新療法的總結（已完成超過30例病歷）并交報醫務科，醫務科根據工作總結再次審核，合格后由醫院質量管理委員會討論通過并由主管院長簽發正式批準文件（所有向衛生局申報的新項目需經院長審批）。此后科室方能正式開展此項新技術、新療法。