1、醫院經營項目護理核心、安全及特殊科室管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 目 錄第一部分 護理管理制度2HL001: 護理部工作制度2HL002: 護理人力資源應急調配方案3HL003: 護理質量管理制度5HL004: 臨床護士分層級管理制度6HL005: 儀器設備使用管理制度7HL006：搶救車、急救藥品與物品管理制度8HL007: 護理工作會議制度9HL008: 護理會診制度9HL009: 護理病例討論制度10HL010: 護理業務查房制度11HL011：護理行政查房制度12HL012：護理執業人員準入制度1

2、3HL013：護理新技術、新業務準入制度14HL014：護理制度、常規、職責修訂批準制度15第二部分 護理核心制度16HL015：護理查對制度16HL016：護理交接班制度18HL017：危重患者護理管理制度20HL018：分級護理制度22HL019：護理文書書寫基本規范與質量監管制度25HL020：臨床輸血護理安全管理制度26第三部分 護理安全管理制度28HL021：安全護理管理制度28HL022：病房安全管理制度29HL023：護理不良事件防范與報告制度29HL024：患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定與處理制度32HL025：壓瘡管理制度34HL026：壓瘡風險評估與報告制度36HL02

3、7：壓瘡診療與護理規范38HL028：圍手術期護理評估制度41HL029：用藥后觀察制度42HL030： “腕帶識別”管理制度43HL031：醫囑執行制度44HL032：口頭醫囑執行與確認制度44HL033：病人外出檢查護理制度45HL034：病房藥品管理制度46第四部分 護理工作基本制度47HL035：病房管理制度47HL036：患者入院、出院工作制度47HL037：健康宣教工作制度49HL038：搶救室工作制度51HL039：治療室工作制度51HL040：換藥室工作制度52HL041：護理人員在職培訓制度53第五部分 特殊科室（部門）工作制度54HL042：重癥監護室護理工作制度54HL0

4、43：急診科護理工作制度55HL044：注射/輸液室工作制度56HL045：手術室護理工作制度56HL046：產房護理工作制度58HL047：母嬰同室護理工作制度59HL048：血液透析室護理工作制度59HL049：消毒供應室護理工作制度60HL050：高壓氧室護理工作制度61HL051：內鏡室護理工作制度62HL052：門診部護理工作制度63HL053：新生兒沐浴室工作制度65第一部分 護理管理制度HL001: 護理部工作制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: XX年5月21日 一、有健全的組織體系，實行護理部主任（副主任）、護士長二級管理體系，充分發揮管理職能。二、根據醫院工作目標，結

5、合護理實際工作，制定全年醫院護理工作計劃，上報主管院長審批，并統一組織實施。三、有健全的護理工作管理制度。制定各級各類護理人員崗位職責、各項護理工作制度、各項護理技術操作規范及標準等，并在實踐中不斷補充修訂。四、定期督促、檢查科室的工作制度、各類疾病護理常規、護理技術操作規范及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基礎護理和專科護理的質量。指導各病區落實臨床護理工作。 五、制定護理質量考核標準和實施細則。定期檢查護理工作質量，發現問題及時解決并做好記錄，定期向主管院長匯報工作，提出工作改進措施。六、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和人員力量基本平衡；加強對護士長工作的檢查與指導，充分發揮護士

6、長的作用。七、有計劃、有目標、分層次實施各級各類護理人員的教育培訓，不斷提高專業理論水平和專業技能，有護理梯隊建設和各級各類護理人員培養計劃，并組織實施。八、組織、安排實習、進修護士臨床學習和工作，及時進行檢查督導，按時完成教學計劃。九、定期對護理人員進行專業思想及職業道德教育。十、積極鼓勵護理人員撰寫論文，開展科研工作。十一、定期召開護理工作會議，總結護理工作情況，分析護理中存在的問題并提出改進措施，做到護理工作持續改進。十二、完成院領導臨時交辦的其他工作，協調護理部與其他行政部門及各臨床科室的工作關系。HL002: 護理人力資源應急調配方案 生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015

7、年3月10日 一、一般情況下人力資源的調配 1、 適應范圍：科室護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，如科室突然收治大量急診病人、住院高峰、危重患者搶救、特護、科內多人病事假或孕產假、短期內大量減員等情況，應實施護理人力調配。 2、 調配原則：病區護理人力調配依照病區護士長護理部層級原則實施。 3、 當科室出現護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，首先由病區護士長在本病區內協調解決，保證護理工作的正常運行。 4、 當病區內不能協調解決時，由病區護士長向護理部提出申請，由護理部進行人力調配。 5、 護理部根據住院病人動態表以及病區護理工作量和工作強度，在全院范圍內進行護理人力調配

8、。 6、 護理部建立機動護士庫，當科室急需人力支援時，隨時進行全院彈性調配。 7、 各科室成立本科護理應急小分隊，一般急救由科室護士長啟動本科室應急小分隊實施。 8、 各病區實行彈性排班，在節假日應排二線班，隨傳隨到，時刻處于應急備用狀態。 9、 機動護士必須保證通訊通暢，一旦接到任務，必須在要求的時間內到達指定地點。 10、 病區及護理部按要求做好人力資源調配記錄。 二、 發生突發公共衛生事件和災害事件時人力資源的調配 1、 適應范圍：突然發生、造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情群體不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。 2、 科室遇到以上事件時，當

9、班護士應及時向病區護士長、護理部報告，護理部接到急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長報告。 3、 醫院成立護理人力應急救治小組，各成員應保持聯絡通暢，以保證緊急搶救時及時、有效上崗。 4、 機動護士及科室應急護理分隊人員作為緊急狀態下的人力儲備。 5、 在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。 HL003: 護理質量管理制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3月10日 一、醫院成立由院長、分管院長、護理部主任（副主任）、科室護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。二、護理部定期修改和完善

10、護理管理的規章制度，護理常規、崗位職責、護理質量管理目標和質量考核標準。三、成立護理質量監控組織，實行護理部、科室二級控制和管理。1、科室護理質控組每月有計劃地對科室護理質量進行檢查，并根據科室護理質量的薄弱環節進行重點檢查，對于檢查中發生的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。2、護理部對全院護理質量每月抽查、每季進行綜合檢查，及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。四、將護理質量檢查反饋給護士長，定期召開質控分析會，對護理工作中存在的問題、缺陷及隱患進行分析，提出整改措施。五、組織護士長對雙休日、節假日、夜間護理工作進行檢查指導。六、定期組織護理業務查房，對護士進行護理理論、操作技能、

11、搶救技能、新技術、新業務配合能力的培訓考核。七、定期進行滿意度調查，征求病人對護理人員工作的意見或建議，以便及時地改進工作，進一步提高護理質量。八、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。 九、每月對護士長管理能力及質量進行考評，每年進行綜合考評。HL004: 臨床護士分層級管理制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3月10日 為規范臨床護士管理，進一步提高護士的工作積極性，提高工作效率，根據臨床護士的不同能級，設立不同層級的護理護理崗位，給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量，特制定臨床護士分層級管理制度

12、。一、實施分層級管理，使臨床護士結構形成梯隊、分布合理，促進護理學科發展。二、層級管理制度與責任制整體護理相結合；在層級管理體制中，滿足等級護理、基礎護理和專科護理需要，確保臨床護理質量，保證患者得到優質的護理服務。三、在固定時間段內由相對固定的責任制小組來實施層級管理，高級別護士指導低年資護士的工作，給低年資護士有專業成長的空間和時間。四、根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等，將護士分為N0N4共5個級別。五、醫院成立護士分級評定小組，結合實際情況，對照各級別護士的任職資格，對護士進行考核及定級。HL005: 儀器設備使用管理制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3

13、月1日 一、建立儀器設備檔案并登記，以便使用。 二、儀器設備的使用應嚴格按照儀器設備使用說明書中的要求進行，使用人員必須掌握儀器的工作原理、性能、操作程序方可使用。 三、儀器設備使用前，應先檢查儀器設備是否正常，儀器設備發生故障時，若不能自行排除，應立即向管理員匯報，排除故障后方可使用，杜絕儀器設備帶病運轉。科間外借儀器設備需履行借用手續，院外借用必須按醫院相關規定批準。四、儀器設備使用結束后，應恢復到要求位置，并及時做好清理工作。五、工作人員必須愛惜儀器設備，輕開輕關，嚴防損壞。儀器設備要定時保養并記錄，保證儀器設備正常使用。六、按儀器設備鑒定周期要求，定期進行鑒定、校準。七、分類存放儀器設

14、備，按要求位置擺放，做到儀器設備整齊有序，取用方便。八、儀器設備不能繼續使用時，由科室負責人提出申請，經醫院有關專業人員鑒定后，報主管部門領導批準后，作報廢處理。九、對于人為損壞、丟失儀器設備者，按醫院規定賠償，并視情節給予處罰或行政處分。名、濃度HL006：搶救車、急救藥品與物品管理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、急救車、急救物品、急救儀器定位放置，不得隨意移動更換位置。值班人員要熟練掌握急救車內物品、藥品和儀器的放置位置，并能熟練使用各類搶救儀器。二、搶救車內配有物品和藥品及儀器清單，專人管理。車內各項物品、藥品及數量按要求統一放置，并可按專科需要配備其

15、它搶救物品和藥品。搶救車內各項物品及藥品要每日清點，班班交接，并作好登記。三、保持搶救車清潔、整齊，車上和車內不能放置其它任何雜物，應處于完好的備用狀態。車內藥品非急救不能隨意取用，車內物品和藥品使用后及時補充。四、每周護士長要檢查一次，檢查管理執行情況，并在登記本上做好記錄。五、無特殊情況，搶救物品不得外借，特殊情況需護士長同意。六、其它急救物品應處于完好的備用狀態：氧氣吸入裝置接上輸氧管芯和濕化瓶，配備輸氧管；吸引裝置接上吸引管，配備吸痰管（如有電動吸引器，應保持性能完好，清潔無灰）；復蘇球囊接上氧氣連接管，配上面罩放入專用放置盒內；照明燈性能完好，充電備用狀態。七、護士能熟練使用搶救車內

16、儀器，掌握搶救車內搶救藥品的藥、劑量、用法、主要作用和副作用，能快速地取出指定的物品和藥品，熟悉搶救車使用和管理要求。HL007: 護理工作會議制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3月10日 一、護士長例會：由護理部主任主持，每月至少1次，參加人員為各病區正、副護士長參加。主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。二、科室護士例會：由病區護士長組織，每月至少一次，傳達有關會議精神、小結近期護理工作情況、布置近期工作，護理安全教育，護理缺陷分析和疑難護理問題討論等。三、護理質控工作會

17、：由護理部主任主持，質控委員會成員參加，每季度1次。由質控委員反饋護理工作質量檢查情況，對全院護理質量、護理安全隱患、護理不良事件、護理管理中存在的問題等進行研究、討論，制定改進措施，統一標準，促進護理質量持續改進。四、外出進修人員匯報會：每半年一次，由進修人員介紹進修學習情況，新技術新方法介紹。HL008: 護理會診制度 生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3月10日 一、病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區責任護士填寫護理會診申請單，病區護士長將申請單上交至護理部，由護理部組織跨病區、多專科的護理會診。 二、填寫護理會診申請單，應注明患者一般資料，請求護理會診的理由等

18、。護理會診單按照要求填好后，經病區護士長簽字，上報護理部。 三、護理部在接到護理會診申請24小時內負責組織有關護理人員進行護理會診，緊急情況及時組織會診。 四、會診地點常規設在申請科室。 五、護理會診的人員由護士長選派專科護理骨干參加。 六、會診時責任護士和護士長應陪同進行，以便隨時介紹病情、護理措施落實情況 。 七、護理會診意見由會診人員寫在護理會診單上，責任護士在護理記錄單上記錄。 八、病區護士長應組織落實會診意見（護理措施），向護理部匯報落實效果，護理部進行追蹤評價。 九、護理會診申請單由科室留檔。 HL009: 護理病例討論制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3月10

19、日 一、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。二、護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯合舉行。三、護理病例討論要求1、討論前明確目的，科室護士長或責任護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。2、討論會由護理部或科室護士長主持，責任護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。四、護理病例討論重點1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出合理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。2、討論罕見、死亡病例：結合病

20、人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3、討論內容有針對性，重點突出，對臨床護理工作有指導意義。五、資料齊全，討論內容有詳細記錄。HL010: 護理業務查房制度生效日期：XX年3月18日 修訂日期: 2015年3月10日 護理業務查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業務上有所收獲。一、查房目的：1、更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。2、能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。二、查房要求1

21、、護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。2、護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。3、護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。4、病房每月進行護理查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。5、查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。6、護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程

22、要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。HL011：護理行政查房制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、查房目的：通過查房和加強護理管理，解決護理工作中的實際問題，不斷提升專科護理內涵和質量，提高護士長的管理水平及專業能力，保持護理工作的連續性，形成傳、幫、帶的管理。二、查房內容：實行院科二級護理查房。三、院級護理查房：護理部組織對全院各病區的工作進行檢查，重點檢查護理崗位職責落實及規章制度執行情況、危重患者護理質量、科室護理安全隱患以及各項工作計劃貫徹執行情況等內容。四、科室護理查房：科室護士長組織檢查本病區內各項護理工作的質量，如護理文件書寫、搶救藥品

23、物品管理、護士行為規范、護理安全隱患等，重點對病區內急、危重患者、院內發生壓瘡、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者護理質量進行查房，針對護理措施的落實情況和存在的護理問題對責任護士給予指導性意見，如本科室存在不能解決的護理問題，可以根據護理會診制度提出會診申請。五、參加人員及時間：院級護理查房每月一次，由護理部主任（副主任）主持，科室護士長及護理部干事參加；科室護理查房每周一次，由病區護士長主持，病區責任護士參加。六、查房要求：護理查房要求做到查房與行政管理相結合；查房與檢查護理質量、文件書寫質量相結合。七、護理查房主持人須及時將查房時間、參加人員、查房內容、查房中發現問題

24、及整改措施記錄在登記本上。HL012：護理執業人員準入制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、護理人員必須持本人護士執業證書，嚴格按照XX年1月23日國務院第206次常務會議通過，自XX年5月12日起施行的護士條例中的執業注冊要求上崗。二、未取得護士執業證書的人員，不允許從事臨床護理工作。三、對跨省、自治區、直轄市（調入、調出、應聘）的執業護士管理，應及時完成變更注冊手續。未依照護士條例辦理執業地點變更手續的護士不允許在本院從事診療技術規范規定的護理活動。四、護士必須按護士條例的規定每五年注冊一次，護士執業注冊有效期屆滿未延續執業注冊的護士不能繼續從事臨床護理工作。

25、五、對新畢業未經護士執業注冊的見習護士，必須在取得執業資格的護士指導下從事臨床護理工作，不能獨立上崗。六、在臨床實習的護士應當在取得執業資格護士的帶教下進行護理工作。HL013：護理新技術、新業務準入制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、在醫院醫療技術臨床應用管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準的不得開展。二、開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。三、開展近期在國內外醫學領域具有發展

26、趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。四、護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部、醫務科同意并報主管院領導批準后方可進行。五、臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。六、護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時督促臨床科室制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。HL014：護理制度、常規、職責修訂批準制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、醫院護理部依據各級衛生行政部門下發文件制定本院護理管理制度、崗位職責、護

27、理常規等。二、各級衛生行政部門下發新的文件、規范后，護理部組織學習領會其內容，報請領導批準后及時修訂本院相關制度、職責、常規。三、修訂制度、職責、常規必須經過醫院護理質量管理委員會討論，并在原文件注明修訂內容和時間。四、修訂后的文件先試行一段時間（一般3-6個月），并廣泛征求護士意見及建議。五、護理部根據征求的合理意見及建議再次修改制度、職責、常規相關內容。定稿后報請領導批準正式發布，同時宣布廢止以前本項制度或職責。六、各科室護士長組織護理人員培訓學習修訂文件，督導護士執行。七、護理部定期追蹤和評價各科室對修訂的制度、職責、常規等的執行情況，保證制度落實。第二部分 護理核心制度HL015：護理

28、查對制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、醫囑查對制度1處理長期醫囑和臨時醫囑、處方和各種檢查治療申請單時，應查對患者的姓名、性別、年齡、床號及住院號。執行者簽執行時間并簽全名，若有疑問必須問清后方可處理。2執行臨時醫囑，需經二人核對無誤后方可執行，并記錄執行時間并簽全名。醫囑班班核對，每周總對，發現問題及時補救。3非搶救時，醫生不能下達口頭醫囑；搶救時，醫生下達的口頭醫囑，護士應先向醫生復述兩遍（抽吸藥物前和準備注藥前），雙方確認無誤后方可執行。用過的液體瓶、安瓿應保留至搶救結束，2人核對無誤后方可丟棄。4已執行的口頭醫囑，應在搶救結束后2小時之內完成醫囑的補記

29、工作，醫生將口頭醫囑記錄于臨時醫囑單上并簽名，執行護士補簽名；特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執行口頭醫囑。二、治療查對制度1嚴格執行“三查八對”。“三查”：服藥、注射和各項治療，在執行前、中、后各查對一次；“八對”：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。2備藥前和使用藥品前要檢查藥品質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3易致過敏的藥物，給藥注意詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥物時要經過反復核對。用后保留安瓿以便必要時核對。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。4、執行時如病人提出疑問，應及時認真的檢查、核對，無誤后方可執行。三、輸血查對制度 1. 根據醫囑輸血，在血

30、液輸注前，需經兩人核對醫囑、血型報告單和輸血執行單。2. 對血液上的信息與臨床輸血記錄單的信息進行“三查、八對”（三查：查血液的有效期、血液的質量及血液的包裝是否完好無損。 八對：對姓名、床號、住院號、血袋條碼、血型、交叉配血試驗的結果、血液的種類、血量）。4.在病床前再次復核患者的相關信息（包括床頭卡、手腕帶），如果可能應直接向患者本人核實患者的姓名、性別、年齡、床號、血型。5. 核對人均在臨床輸血記錄單上簽名（雙簽名）。6. 經復核無誤后，用標準輸血器進行輸血，輸血執行人在臨床輸血記錄單上記錄下輸血的開始時間并簽名。HL016：護理交接班制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX

31、年5月25日一、堅守崗位，履行崗位職責。交班者在接班者未到崗與未交接清楚之前，不得離開崗位。 二、交班前要完成本班各種工作任務（交班者必須在交班前完成本班各項護理工作，按護理文書書寫要求完成各項記錄，處理好用過的物品，清理環境）。三、做好交班前工作（交班者在交班前應整理和補充常規需要的物品，為下一班做好必須用品的準備。白班應為夜班做好充分的物品準備，以便于夜班工作）。四、接班者提前 15分鐘到病房，完成各種物品清點并簽名，閱讀病室報告、閱讀重點患者（危重患者、手術患者、新患者及特殊病情變化患者）的護理記錄。五、做到清清楚楚交接班。書面寫清、口頭講清、床前交清。交班中發現毒麻藥、急救藥品和其他物

32、品器械的數量不符應立即查問、尋找。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。 六、嚴格執行床邊交接班。注意查看患者病情是否與交班相符，危重患者的基礎護理、專科護理是否符合要求，病室是否達到管理要求。七、注意特殊患者。如情緒異常、行為異常、未請假外出的患者應及時向值班醫生和護士長報告，并采取相應的措施，交接雙方共同處理好后交班者方可離去。八、交接班方式：書面交班、口頭交班、床邊交班。 九、交班內容及要求： 1. 交清住院患者總數，包括出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、 死亡人數；以及新入院、明日手術、當日手術、分娩、危重、搶救、特殊檢查、特殊治療等患者的治療和護

33、理情況、標本收集情況等；按要求書寫病室護理交班報告。2. 床頭交班要查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術、分娩、特殊治療、高危藥物、生活不能自理的患者的病情（如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況）。 十、嚴格執行“十不交接”：1.儀表不規范不交接。2.治療室、辦公室不整潔不交接。3.醫療器械物品不齊不交接。4.搶救物品、藥品不完好不交接。5.危重患者床鋪不整潔、不干燥不交接。6.各種引流管不通暢不交接。7.輸液輸血不通暢不交接。8.本班醫囑或工作未完成不交接。9.醫囑未查對不交接。10.交班報告、護理記錄未完成或記錄不合要求不交接。HL017：危重患者護理管理制

34、度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、危重患者安全護理制度 1、危重病人入院、轉科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫生、準備好病床及搶救物品，并做好病人病情交接。2、落實分級護理制度。做好基礎護理，嚴防護理不當而出現的并發癥。3、出科檢查應由醫護陪同前往。4、遇急、危重病人病情發生異常、醫生如果不在場，護士除立即通知醫生外，應迅速根據患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。5、配合醫生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起糾紛。6、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防

35、護用具，防止意外的發生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、嚴格執行三查八對制度，準確執行醫囑，并保持工作的連續性，嚴格交接班，確保安全。8、加強巡視病房，嚴密監測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。二、危重患者搶救護理工作管理制度1、患者需搶救時，應立即通知醫生進行搶救。在醫生未到達之前，護士應立即準備搶救用物，并給予必要的急救處理：吸氧、開放呼吸道、人工呼吸、胸外按壓、吸痰、止血、迅速建立靜脈通道等必要的搶救措施。2、積極配合醫生進行搶救，及時正確執行醫囑，執行口頭醫囑時，必須大聲復述一遍，在得

36、到醫生認可后方可執行，所用藥品的空安瓿及空瓶經兩人校對并記錄后方可扔棄。3、與醫生一起根據病情將患者轉入搶救室或監護室，嚴格執行各項診療常規及護理措施。4、嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，及時客觀填寫護理記錄。5、各種搶救藥品、器械做到“五定”，即定數量、定點放置、定專人管理、定期消毒、定期檢查維修，使用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。6、因搶救未及時記錄者，要在搶救結束后6小時內據實補記，并注明“搶救補記”字樣。7、及時、認真向病人家屬做好心理疏導工作，以取得家屬的配合。 三、危重患者護理風險評估制度 1、了解患者及家屬心理及需求，及時提供支持。2、正確評估各項操作和檢查存在

37、的風險，并客觀尊重患者及家屬的選擇，減少糾紛的發生。3、評估儀器、設備性能，選擇準確的監測方法和設備。4、動態評估患者的意識、面色、呼吸、表情、監護儀器的數據、皮膚情況、各種導管的有效性等。5、患者需要轉運（轉科或檢查）時：評估轉運的距離和時間，依據病人的特征選擇轉運道路、運輸方式、運輸工具（盡可能全床轉運）；評估病人的意識狀況、生命體征、用藥情況、呼吸道情況、導管情況以及根據病人病情預計轉運途中可能發生的潛在性安全隱患等。并根據評估的情況，做好相應的準備。HL018：分級護理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生

38、活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。一、分級護理標準按衛生部頒發的綜合醫院分級護理指導原則為指導制定。二、由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。三、護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。四、護理級別可分為特別護理及一、二、三級護理，分別設有標記。(一)特級護理指征：1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6、

39、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7、其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫囑，準確測量出入量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）一級護理指征：1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：1、每小時巡視患者，觀察患者病

40、情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（三）二級護理指征：1、病情穩定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護理要求：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）三級護理指征：1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：1、每3小時巡視患者，

41、觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。HL019：護理文書書寫基本規范與質量監管制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。二、護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。三、護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。四、實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。五、修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側

42、面，簽全名。六、護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。七、護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。HL020：臨床輸血護理安全管理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、嚴格執行衛生部管理臨床輸血技術規范。二、將臨床輸血護理管理納入患者安全管理質控，確實做好輸血安全管理的監控工作。三、受血者血樣采集管理：在醫生開出輸血醫囑后護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，到患者床邊按查對制度的要求，嚴格核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、診斷，然后按抽血操作規范采集血標本

43、，一個護士每次只為一位患者采集，禁止同時為兩位患者采集血標本。四、血樣送檢和領血管理：由護士或護理員將受血者血標本和輸血申請單送交輸血科，雙方進行核對；取血時憑領血單與輸血科工作人員按輸血查對要求共同做好“三查、八對” （三查：查血液的有效期、血液的質量及輸血裝置是否完好。 八對：對姓名、床號、住院號、血袋條碼、血型、交叉配血試驗的結果、血液的種類、血量）。五、輸血：1取回的血液在30分鐘內輸入，不得放置過久和自行貯血。對于短期不能及時輸注的多袋血液，不可在常溫下放置過久，應暫時存放在符合溫度要求的血液轉運箱內或酌情送回血庫保存，一袋血液輸注時間不能超過4小時。2開始輸血時，應觀察510min

44、后才能離開患者，并再次核對患者的信息。3輸血前將血袋內的血輕輕混勻，避免劇烈震動，血液內不得加入任何藥物制劑。4輸血前和輸注兩組血之間應用靜脈注射用的生理鹽水沖管。5輸血應在患者簽署輸血同意書及醫生下達輸血書面醫囑后方可執行輸血。6輸血前需經兩人核對臨床用血發血單（即交叉配血報告單）、血型報告單和血袋進行“三查、八對” （三查：查血液的有效期、血液的質量及輸血裝置是否完好。 八對：對姓名、床號、住院號、血袋條碼、血型、交叉配血試驗的結果、血液的種類、血量），無誤后方可輸入。核對人、執行人在交叉配血單上簽全名。7輸血開始和輸血結束時間、有無輸血不良反應及處理等情況應在護理記錄單上記錄。8在輸血的

45、全過程中加強巡視，嚴密觀察輸血反應，發現異常及時記錄并報告醫生進行處理。9. 一個護士一次只為一個患者輸血，執行完后再為下個患者輸血，禁止同時為兩個患者輸血。10. 輸血完畢保留血袋送血庫保存、處理。第三部分 護理安全管理制度HL021：安全護理管理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、定期對護理人員進行安全教育，增強護理安全意識，提高護理工作質量。二、建立健全各項規章制度，完善各項護理技術操作規程，落實護理人員崗位責任制，加強護理質量的環節控制。三、護理部定期對護理質量進行檢查、評價、糾正出現的問題，控制護理缺陷。四、嚴格執行查對制度和不良事件報告制度，減少差

46、錯，杜絕事故的發生。五、嚴格執行無菌技術操作，做好消毒隔離工作。六、嚴格執行交接班制度，值班護士必須堅守工作崗位，按時巡視病房，對消極、沖動、外出、老年患者及伴有軀體疾病的患者，采取相應的防護措施，嚴防墜床、燙傷、跌傷等意外發生，確保患者安全。七、深入了解病人的思想情況，對有自殺傾向的患者，加強看護，并及時做好心理護理，避免發生意外。八、加強搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救。九、對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人負責，做到防火、防爆、防盜。十、值班人員要注意病區門、窗、水、電的安全。十一、電源、水源、防火設備要定期檢查，及時維修，以確保安全。十二、加強對陪伴和探視人員的管理。HL0

47、22：病房安全管理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。二、病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。三、加強對陪住和探視人員的管理。四、貴重物品不要放在病房內。五、病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。六、加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛科。七、空病房要及時上鎖。八、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。九、消防設施完好、齊全，設施上無雜物。HL023：護理不良事件防范與報告制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、護理不良事件防范措施1、嚴格執行

48、護理三查八對制度。2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇藥品標識清晰。4、定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和壓瘡的發生，降低護理風險。6、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染

49、。7、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有安全標識牌,保證病人安全。8、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。9、提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質。10、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。二、護理不良事件報告制度1、在護理活

50、動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。2、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3、發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，主動上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。4、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。5、發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科室護士長，由科室護士長報護理部。6、認真填寫醫療不良事件報告表，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施、事件發展趨勢評估等內容，一般不良事件要求24內報告護理部，重大

51、事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。7、建立護理不良事件登記本，及時據實登記。由本人書寫發生不良事件的經過、及本人對不良事件的認識。科室護士長組織對不良事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論。分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進意見或方案。8、實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度：鼓勵主動上報不良事件，發生不良事件的科室或個人，主動上報的給予獎勵，如不按規定主動報告，有意隱瞞，一經核實，按情節嚴重程度給予相應的處罰。9、護理事故的管理參照醫療事故處理條例執行。HL024：患者墜床與跌倒防范、報告及傷

52、情認定與處理制度 生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、做好患者墜床與跌倒的評估和預防 1、針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行墜床與跌倒的危險評估，并根據患者的病情變化，實施動態評估。 2、根據評估情況采取適當的防范措施，向患者或家屬告知風險，做好健康宣教，高危患者將“防跌倒墜床”標識掛于床尾處 。 3、對于有意識不清并躁動不安的患者，應加床檔，并有家屬陪伴。 4、對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，定期檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 5、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。 6、對于

53、有可能發生病情變化及使用特殊藥物的患者，告知患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀。 7、教會患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用呼叫器告訴醫護人員，給予必要的處理措施。 二、 患者墜床與跌倒的報告 1、當患者發生墜床/跌倒時，當班護士立即趕到患者身邊，通知醫生，檢查傷情，初步判斷跌倒原因，積極采取相應措施，盡可能將危害降至最低限度，如實做好記錄，根據傷情逐級匯報。 2、在24小時內上報護理部 ，并填寫護理不良事件報告表，組織全科護理人員進行討論，分析事件發生的原因 ，提出整改措施 。 【上報程序】 發生墜床/跌倒時護士立即趕到通知醫生查看

54、受傷情況判斷病情采取急救措施上報科主任、護士長根據情況逐級上報 三、傷情認定及處理 （一） 傷情認定 1、一級不需或只需稍微治療與觀察即可的傷害程度。如皮膚擦傷、軟組織挫傷、不需要縫合的皮膚小裂傷。 2、二級需要采用縫合、外固定等醫療措施的傷害程度。如關節扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。 3、三級需要繼續住院醫療及他科會診等醫療措施的傷害程度。如骨、關節損傷、意識喪失、精神或軀體狀態改變等。 （二） 處理 患者發生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，通知醫師，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，同時加強巡視。根據患者受傷情況，給予不同處理 。 1、 一級可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰

55、患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步的檢查和治療。 2、 二級根據傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療、護理處置，加強病情觀察，發現異常及時報告醫師并協助處理。 3、 三級 （ 1 ） 對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據受傷的部位和傷情采取適當的搬運方法，并協助醫師進行醫療處置。 （ 2 ） 對于摔傷頭部，出現意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化 ，遵醫囑迅速采取相應的急救措施。 【處理程序】 做好安全防范發生墜床時護士立即趕到通知醫生查看受傷情況判斷病情采取急救措施加強巡視嚴密觀察

56、病情變化準確記錄做好交接班HL025：壓瘡管理制度 生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、 護理部成立壓瘡管理小組，負責對全院的壓瘡監控、會診、指導及管理，每個科室設立1名壓瘡管理聯絡員。 二、制定壓瘡風險評估流程，使用壓瘡危險因素評估表（Braden壓瘡危險因素評估表）評分，對壓瘡發生的高風險患者（Braden18分），采取針對性的護理措施；根據Braden評分情況，若評分為15-18分，每周再評估一次；13-14分，每三天評估一次；12分，每日評估一次； 9 分，每 班 評估一次；若病情發生變化隨時評估 ，ICU患者每日進行評估 。 三、 實行難免壓瘡申報制度，

57、推行無懲罰上報制度，對符合難免壓瘡申報條件的患者，科室進行自評后，按程序上報。 四、 對住院期間發生壓瘡，科室必須填寫不良事件上報表（已認定難免壓瘡除外），科內及時組織進行討論，分析原因、總結經驗教訓，并提出整改措施。 五、 對院外帶入或院內發生壓瘡（含難免壓瘡），應按規定及時上報，如科室或個人瞞報、漏報，一經發現，視情節嚴重程度對科室及當事人進行經濟處罰。 六、 實施壓瘡會診制度，科室如遇疑難、深度壓瘡等壓瘡護理問題，可申請護理會診，填寫護理會診單，上報科護士長，由科護士長組織壓瘡管理小組 人 員進行會診，必要時護理部負責協調。 七、 壓瘡管理小組根據患者壓瘡情況進行動態監控指導。 科護士長

58、組織副組長及 小組成員對院外帶入或院內發生壓瘡（含難免壓瘡），每周追蹤檢查一次，指導壓瘡患者的護理 、 了解治療轉歸情況 并 簽署隨訪意見，查看科室壓瘡登記 表 ，并核對是否與實際情況相符。 八、 護理部每月不定時組織抽查，了解全院壓瘡防控情況。每季度組織一次壓瘡專題討論會，討論院內發生壓瘡案例，從中總結經驗教訓，制定相應的改進措施。出現特殊壓瘡案例及時組織討論。 九、 護士長每月 將壓瘡登記表紙質版 上交給科護士長， 電子版上交給壓瘡管理小組副組長，副組長 每季度將 全院 壓瘡情況進行匯總，上交護理部。 十、壓瘡管理的重點科室：神經內科、心血管/呼吸內科、消化/腎內科、急診科、內三科、ICU

59、、神經外科、骨科。HL026：壓瘡風險評估與報告制度 生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25 一、凡新入院或轉科的病人，責任護士必須為病人做全身的皮膚檢查，在本班內進行壓瘡危險評估，使用壓瘡危險因素評估表（Braden壓瘡危險因素評估表）進行評分 ， 18分者，可停用壓瘡危險評估表。 六、難免壓瘡申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等，醫囑限制翻身，大小便失禁為基本條件，符合以上一項或多項條件，并存在高度水腫、極度消瘦2項中1項或2項可申報難免壓瘡 。評分9分者，可直接申報難免壓瘡 。 七、難免壓瘡申報程序：對符合難免壓瘡申報條件的患者，科室應

60、先自評，責任護士填寫 難免壓瘡申報表 ，先由病區護士長核查簽名上報科護士長，再由科護士長 組織本片區壓瘡管理小組成員共同 進行核查評定（24小時內）并簽署意見，如難以評定或存在異議，上報護理部，由 科護士長組織 壓瘡管理小組 副組長及小組成員（3人以上） 現場查看、認定、討論，提出預防措施，并做好記錄和登記 ，定期追蹤 。 八、難免壓瘡申報成功后，患者發生壓瘡，責任護士應立即向病區護士長匯報，填寫壓瘡治療護理轉歸記錄單，并在24小時內（節假日除外）上報科護士長，科護士長在24小時內（節假日除外）進行核查并簽署意見，指導和督促護理措施的實施，患者病情好轉，科室應視情況及時停止難免壓瘡申請。 九、

61、對住院期間發生壓瘡，責任護士應立即向病區護士長匯報，科室除了填寫壓瘡報告表和壓瘡治療護理轉歸記錄單外， 另 須填寫不良事件上報表（已認定難免壓瘡除外），并在24小時內（節假日除外）上報科護士長，科護士長在24小時內（節假日除外）進行核查，并 組織 壓瘡管理小組 副組長及小組成員 現場查看、討論，提出指導意見和建議；科內應及時組織進行討論，分析原因、總結經驗教訓，并提出整改措施。 十、患者轉科時護士應做好皮膚交接，并雙方簽字確認。如有爭議時請壓瘡管理小組會診共同確定。 十一、壓瘡危險評估表、壓瘡風險告知書及壓瘡護理治療轉歸記錄表跟病歷走，壓瘡風險告知書 和 壓瘡護理治療轉歸記錄表存入病歷，壓瘡報

62、告 及難免壓瘡申報 表 由 科護士長 保管 ， 每季度整理后 統一上交護理部存檔，壓瘡危險評估表由科室存檔3年。HL027：壓瘡診療與護理規范生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25 一、壓瘡定義： 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處。 二、壓瘡的好發部位： 骶尾部、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、髖骨、髂嵴、左右耳廓、肋骨、膝關節內外側、面頰、肩峰、肘等處。 三、壓瘡的臨床表現： 1、可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變，如紫色、紫黑色或褐紅色，或導致充

63、血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。 2、壓瘡期：在骨隆突處皮膚出現壓之不褪色的局部紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感。 3、壓瘡期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。 4、壓瘡期：全層傷口,失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛。 5、壓瘡期：全

64、層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發黑，有臭味，可致敗血癥。 6、不可分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。 四、壓瘡的處理： 運用Braden評分識別處于危險狀態的患者。對已經處于危險狀態的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養狀態、糾正皮膚不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。可疑深部組織損傷：（1）解除局部皮膚壓力與剪切力，減少摩擦力

65、。密切觀察進展；（2）傷口處理：局部皮膚完整可給予透明薄膜或水膠體敷料。如出現水皰，可按期壓瘡處理；如局部形成焦痂，可按焦痂傷口處理。如較多壞死組織，則進行傷口清創，按、期壓瘡處理。 期壓瘡：（1）避免再受壓，使之不再繼續發展，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力；（2）局部皮膚可給予透明薄膜或水膠體，觀察皮膚顏色的變化，嚴格交接班。期壓瘡：（1）避免再受壓，保護皮膚，避免感染。繼續加強上述措施；（2）有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡

66、沫敷料或水膠體敷料覆蓋。期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用水凝膠敷料清創，并結合外科清創，創面新鮮后處理同二期壓瘡。 期壓瘡：應清除壞死組織，控制感染，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條+泡沫敷料。 不可分期：（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄不可分期，不猜測記錄屬于幾期；（2）當傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織再確定分期；（3）傷口處理與、期壓瘡方法相同。 五、健康教育： 向患者

67、及家屬強調壓瘡預防的重要性，介紹預防壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，強調經常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強營養和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配合護理。HL028：圍手術期護理評估制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、術前評估：包括意識、術前準備、皮膚、管道、帶入物品和藥品、手術風險評估執行情況、腕帶執行情況、切口標識情況等。二、術中評估：包括手術體位的要求、手術野皮膚消毒、手術過程中的觀察等。三、術后評估：包括意識、生命體征、靜脈通道、各種管道、皮膚、帶出物、術中出血、術中尿量、術中余血、特殊用藥等。四、擇期手術患者術前評估由病區責任護士在手術前

68、24小時內完成，急診手術患者術前評估在手術前1小時內完成（急診搶救手術除外）。手術室責任護士（巡回護士）負責入手術室和手術后的評估。五、在評估中出現可能影響手術安全的情況時，護士應及時向主管醫生報告并協同進行相應處理。HL029：用藥后觀察制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。二、對易發生過敏的藥物和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心功能、腎功能不全的患者）應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，并報告醫生，做好記錄，必要時按要求封存實物。三、應用輸液泵、微量泵或特殊用藥如甘露醇、小兒鈣劑、速尿、西地蘭、化療藥物

69、應加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應，發現問題及時停止用藥，并通知醫生，根據情況逐級報告護士長、科主任、藥劑科，確保用藥安全。四、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生進行處理。五、做好患者的用藥指導。使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥。六、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。七、發現給藥錯誤時，立即啟動“用藥錯誤的應急預案及護理流程”。HL030： “腕帶識別”管理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、對產婦、新生兒、手術、重癥監護室病人、昏迷、急診搶救、無名、兒

70、童、意識不清、語言障礙、鎮靜期間、重癥患者一律用“腕帶”進行身份識別，核對患者的信息，必要時與陪護人員進行患者身份再次確認。二、佩戴腕帶前必須雙人核對（班內只有1名工作人員時，由下一班人員在交接班時進行核對）。手術患者使用藍色腕帶，其它患者使用粉紅色腕帶；手術患者在麻醉蘇醒并度過危險期后摘除。三、“腕帶”標識應注明患者科室、床號、姓名、性別、年齡（出生年月）、住院號、診斷、藥物過敏等基本信息，字跡清楚，嚴禁涂（修）改。四、新生兒必須佩戴“腕帶”，其內容包括新生兒母親姓名、床號、住院號、性別、出生時間、體重，同時做好與家屬的核對工作。五、對于無法確認患者身份的無名患者，腕帶上、病歷上標上“無名氏

71、A”或“無名氏B”，有多名無名患者時用大寫英文字母依次向后推。六、患者使用腕帶松緊適度，以能容入一指為宜，防止過緊，嬰兒及新生兒要定期查看，預防皮膚損傷。腕帶造成遺失、損壞、字跡不清、患者遷床或轉科后等，必須及時更換“腕帶”，不得在原“腕帶”上進行修改。HL031：醫囑執行制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、醫囑必須下達在醫囑單上。執行各項醫囑時，嚴格執行三查八對制度。每班核對醫囑，并簽名。每周由護士長組織全面核對醫囑一次。二、各種長期醫囑、臨時醫囑需按照醫囑要求及時執行，執行后準確填寫執行時間。執行醫囑按先急后緩的原則。三、執行各種醫囑時需檢查醫囑書寫及內容是

72、否正確，確認準確無誤后在護士執行欄內簽字執行。對有疑問的醫囑，及時與醫生溝通確認準確無誤后方可執行。四、輸血醫囑需雙人核對并由兩名護士簽字執行。毒麻藥品需雙人核對后護士在護士執行欄內簽字執行，并在毒麻藥登記本上簽字。五、執行注射抗生素等需做過敏試驗的醫囑時應將過敏試驗的結果，陽性用紅筆寫在醫囑的括號內及在體溫單上注明（陽性），陰性用藍筆寫在括號內注明（陰性）。六、臨時備用醫囑如已執行，應簽字。HL032：口頭醫囑執行與確認制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、在非搶救情況下，護士不執行口頭醫囑及電話通知的醫囑。二危重患者在搶救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需復述

73、兩遍（抽吸藥物前和準備注藥前），雙方確認無誤后方可執行。三、執行口頭醫囑給藥時，須請下達醫囑者再次核對藥物名稱、劑量、濃度、給藥途徑。四、執行口頭醫囑后應保留藥瓶到核對無誤后方可丟棄。五、應請醫生在搶救結束2h內按照搶救實時記錄的順序補開所下達的口頭醫囑，執行護士補簽名。HL033：病人外出檢查護理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師評估后，并準備所需物品或藥品等，由醫護人員陪同方可離開病區外出檢查。二、送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。三、對待病人及其家屬，特別是動作

74、緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。四、準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。 五、運送患者過程中，隨時觀察患者反映，保證各種管理通暢，防止管路脫出，保證患者檢查途中的安全。 六、送患者檢查途中，負責保管好病歷等資料，不能將病歷交給患者或家屬，確保病歷等資料的保密性。 七、對需要離院外出檢查的患者，遵醫囑及醫院的有關制度辦理。HL034：病房藥品管理制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。二、病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。三、定期清點、

75、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。四、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，標簽清楚，每班檢查，保證隨時急用。五、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。六、需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。七、患者專用的藥物，停藥后及時退藥。八、高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀及超過0、9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志。內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置以免誤用。第四部分 護理工作基本制度HL035：病房管理制度生效日期

76、：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、病房由病區護士長負責管理。二、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。三、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。四、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。五、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風，病人不應互串病房。六、護理人員必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。HL036：患者入院、出院工作制度生效日期：2

77、012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、入院：1、在患者入院之前準備好床單位。2、熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。3、陪同患者至指定的床位并確保其舒適，如暫時不能安排床位時，要評估患者病情，妥善安排。4、解釋并告之住院須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。5、測量患者生命體征、體重，并記錄在體溫單上。6、通知經管醫師，遵醫囑及時進行治療。7、完成護理評估，根據患者的需要制訂護理計劃，書寫護理記錄。二、出院： 1、接到患者出院醫囑后，核對所有醫囑及費用，無誤后辦理出院手續。 2、患者出院前，由責任護士對出院患者進行康復指導：包括修養環

78、境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察、出院帶藥等。 3、準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。 4、征求患者對醫療、護理等各方面的意見及建議。 5、清點病室公用物品：包括被服類，家具等。 6囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。 7、出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。三、轉院轉科：1、接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關科室聯系。2、患者轉院轉科前，責任護士向患者或家屬告知相關注意事項，根據病情準備必要的物品和藥品。3、轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。4、轉科時填寫好轉科護理記錄單，交接時經轉出轉入科室責任護士現

79、場核對后簽字確認。HL037：健康宣教工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、病房健康教育制度（入院、出院、疾病、藥物等）1.健康教育包括對患者入院宣教、疾病知識指導、手術前后指導、出院宣教以及各種檢查治療用藥前的指導。2.責任護士負責患者自入院至出院全程的健康教育工作，做好患者知識內容與程度的評估，根據患者具體情況給予個體化指導。3.應于患者入院24小時內完成入院宣教，包括：患者護理評估，介紹病房環境、住院制度、介紹主管醫生、護士長、責任護士等。4.根據病情和治療方案有計劃完成疾病知識宣教，包括：疾病知識指導、藥物知識指導、飲食知識指導、診療檢查化驗等注意事項

80、。5.手術前一天完成手術相關知識指導及心理護理。手術后兩天內完成功能鍛煉指導。出院前一天完成出院指導。6.根據患者的病情進展，日常護理過程中隨時對患者進行健康指導和宣教并檢查宣教效果。7.根據宣教內容選擇適當的宣教形式，如：集體講解、個別指導、實物示范、幻燈演示等，科室的健康教育工作要有專人管理、計劃，根據病房專業特點定期聯系宣傳科更換宣傳欄的內容。8.實施健康宣教的護士應保證專業觀點正確、宣教內容準確，對患者康復有指導意義，避免誤導患者，并根據所分管護理患者的疾病及手術等特點進行個性化健康宣教，掌握交流技巧。9.做好各種宣教登記記錄，護士長要定期檢查宣教效果，定期總結。二、門診健康教育制度1

81、.門診候診宣教由分診護士負責，用口頭、書面（健康教育處方）或宣傳媒體（電子顯示屏、海報、宣傳欄等）等方式進行，主動向病人宣傳健康科普知識。2.宣教內容： （1）就診須知、流程及就診環境的宣教。（2）一般衛生知識（個人衛生、公共衛生、飲食衛生）宣教。（3）本科室常見病、多發病的健康宣教。（4）根據季節變化情況進行季節病和季節性傳染病的防病知識宣傳。（5）急救知識宣傳。（6）如遇突發病、突發事件應及時進行相關知識宣傳。（7）隨時進行健康處方的發放。（8）患者就診后護士對患者進行相關檢查及用藥指導。3.宣傳櫥窗、板貼等墻壁宣傳材料的內容定期更換。HL038：搶救室工作制度生效日期：2012年9月12

82、日 修訂日期: XX年5月25日 一、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。四、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。七、搶救時應遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。八、每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。HL039：治療室工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、保持室內清潔，每完成一項工

83、作，即要隨時清理。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。二、器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。三、各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。四、毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。五、高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放并有標識。六、進入治療室必須穿工作服、戴工作帽，嚴格執行無菌技術操作，七、干缸無菌持物鉗，每4小時更換。八、已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內（針頭放入銳器盒），按感染性廢物處理，不得返回治療室。九、無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。十、定期進行空氣和無菌物品采樣培養，使用紫外線

84、消毒，每天兩次。并有登記簽名。十一、打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時分，在有效期內使用。HL040：換藥室工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。二、除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，定期檢查，無過期物品。三、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。四、特殊感染用物不得在換藥室處理。五、污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。六、換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。七、換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持

85、臺面整潔。八、做到操作輕柔，程序規范，處置準確，包扎符合要求。HL041：護理人員在職培訓制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日護理人員培訓實行分層級培訓方式，培訓內容主要為基礎操作、基礎理論和新知識、新理論、新技術、新方法，以提升護士專業技能。一、分層培訓：根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷，將護士劃分NO-N4五個層級。每一層都有培訓目標，培訓內容和考核要求。二、依據分層級培訓方式，由護理部制定全院護士培訓工作計劃，并督導實施。科室制定本科室護士培訓工作計劃，并落實實施。三、每年護理單元對NO-N4護士有明確的分層培訓計劃，并有落實。四、每年根據護理部培

86、訓計劃，科室內完成護理核心制度、心肺復蘇、急救技能、安全輸血規范等內容的全員培訓及考核工作。五、對新畢業護士實施崗前培訓，護理培訓內容包括：基本護理操作技術，基礎理論知識 ，醫德與服務規范訓練及規章制度、護理工作相關法律法規等。六、選派護理骨干及護士長外出進修、學習，參加培訓班、學術會議，促進同行間交流。外出學習后一個月內在科內分享學習體會，護理部每半年舉辦一次全院范圍內的進修匯報。七、選派護士長參加院外的管理崗位相關培訓。八、修訂的護理工作制度或完善工作流程后須組織相關人員進行培訓。九、培訓課程的實施有簽到簿、有課件。第五部分 特殊科室（部門）工作制度HL042：重癥監護室護理工作制度生效日

87、期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、病區監護室在本科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。二、保持監護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內大聲喧嘩。三、保持監護室環境清潔衛生，注意通風，每天通風3次。四、醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在監護室使用手機、吃東西。五、患者住院期間除必需生活用品外，不得存放過多物品。六、病房床位和物品擺放規范，所有與醫療、護理有關的儀器和物品，如監護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使用后應物歸原處，不得隨意放置。七、各種搶救藥品、器械做到五定,即定數量、定點放置、定專人管理、定期消毒、定期檢查維

88、修，做到有備無患。八、報警信號就是呼救，醫護人員聽到報警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。九、醫護人員每日查房兩次。十、護士除工作需要暫時離開患者外，不允許離開患者。十一、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。十二、遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條件應安置在單間隔離病房，專人護理。十三、與醫療護理無關人員限制出入，監護室外公示家屬探視制度。十四、全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯系方式以應付緊急情況。HL043：急診科護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、工作人員必須遵守各項規章制度，用醫務人員行為規范

89、要求自己。二、對患者具有高度的責任心，嚴格執行三查八對制度，嚴格無菌操作，掌握配伍禁忌，根據醫囑合理用藥。工作中做到迅速、準確，既要減少患者等候時間，又要防止差錯發生。三、急診護士應熟練掌握各種搶救技術及各項基礎護理操作技能，隨時做好搶救患者的準備工作。四、不遲到、早退，準時交接班，堅守崗位。五、儀表端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態度和藹可親。六、能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質量的服務；牢記急診科的宗旨：高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。HL044：注射/輸液室工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、輸液應按處方和醫囑執行，對易致敏的藥物，必須按藥

90、品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。二、對待患者熱情、體貼，嚴格執行查對制度，注射時，使用一次性注射器，堅持一人一針一管制，嚴防差錯事故發生。三、密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，并通知醫生。四、嚴格執行無菌技術操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。五、備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。六、每天做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。七、嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。HL045：手術室護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋、

91、帽、隔離衣及口罩等，戴帽須遮住頭發，戴口罩口鼻不外露；外出送病人應穿外出衣，換外出鞋；工作結束后將用過的鞋、帽、隔離衣及口罩等放到指定地點。二、嚴格控制進入手術室人數，在手術室的工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，不得喧嘩和閑談與手術無關的事情。三、進手術室參觀，院內人員需經科主任及護士長同意，院外人員需醫務科、護理部批準。參觀者應接受醫護人員的指導，不得任意走動和出入。四、手術室的藥品、器材、敷料，均由專人負責保管，放在固定位置。各項急診手術的全套器材、設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不外借，如外借時，須經手術室護士長同意并報分管院長批準。五、嚴格執行查對等

92、各項規章制度，防止差錯事故發生。六、手術室通知單須于術前一日送手術室以便準備，急診手術需先與手術室聯系。七、無菌手術和有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，并及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。八、手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。九、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，留底備查。協同有關科室做好院內感染控制工作。十、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、醫務人員的手、滅菌后的物品及消毒液）。HL046：產房護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25

93、日一、工作人員進產房前應更換洗手衣褲、拖鞋、戴好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內。二、產婦進入產房后應有專人負責，給予心理支持及指導，以防發生意外。三、產婦在產程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫師，并積極配合醫師做好搶救工作。四、產房工作人員態度要嚴肅認真，對產婦應體貼、關懷，不能任意談笑，注意保護性醫療制度。五、嚴格執行各項規章制度，做好消毒隔離，嚴格執行無菌技術操作。六、產房每日要全面清潔、消毒。保持室內空氣新鮮，溫度2426，濕度5060%。七、凡無菌物品應有消毒日期及有效期，各類物品要定位、定量放置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。八、每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。九、

94、產房內一切物品不能隨意帶出，不外借。十、產后半小時內應進行新生兒早吸吮早接觸。十一、產婦分娩后由接生人員及時、準確填寫各項記錄。十二、產后觀察2小時，若無異常護送母嬰返回母嬰同室。HL047：母嬰同室護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、布局合理，病室規范。每日通風2-4次，室溫22-24，濕度50-60%，保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。二、定時巡視母嬰同室，認真填寫護理記錄單，每班床頭交接班，嚴格執行交接班制度。三、新生兒分娩后給予早吸吮早接觸30分鐘。四、注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況。五、嬰兒每日洗澡一次，常規消毒臍帶及清潔眼

95、部，嬰兒包布、衣服每日更換。六、卡介苗、乙肝疫苗接種應在分娩后24小時內完成，并做好登記。七、每日做好乳房護理，指導產婦擠奶，負責指導母乳喂養。HL048：血液透析室護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、在護士長領導下做好各項工作。 二、進入透析室必須穿工作服，戴工作帽、戴口罩，更換拖鞋。嚴格出入流程，保持室內潔凈度。三、非本科室工作人員未經許可不得入內。四、認真遵守醫院各項規章制度及操作規程。嚴格執行無菌操作，嚴防交叉感染。五、正確執行醫囑，制定相關的護理計劃，協助醫生做各項診療工作。六、每次工作前要認真檢查透析機電路、電源及物品準備情況，透析完畢按規定

96、擦洗血漬，清洗、消毒、關好電源，每月徹底清潔保養1次。七、透析過程中經常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時處理同時做好護理記錄。八、了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導。九、保持透析室環境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。十、做好消毒隔離及物品的管理工作。十一、積極參加業務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液透析方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創造良好的條件。HL049：消毒供應室護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒

97、、保養、包裝和滅菌方法。嚴格執行各類物品的處理流程,保證各類器材、物品完整，性能良好。二、各區人員相對固定，以嚴肅認真的態度遵守標準防護原則，認真執行規章制度和技術操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的發生。三、分工明確，相互協調，共同完成各項任務，做好相關統計工作。四、愛護科室環境和財物，勤儉節約，嚴格按照器械、物品破損報廢規定處理流程處理破損報廢物品。五、嚴格控制人員出入，非本中心人員未經許可不得隨意進入工作區域，各區人員不得隨意相互跨區。六、樹立職業防護意識，做好個人防護，確保職業安全。七、加強與服務對象的溝通，定期收集意見、建議，不斷改進工作。HL050：高壓氧室護理工作制度生效日期：

98、2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、在科主任和護理部領導下，負責高壓氧的護理、操艙和消毒工作。二、工作時要認真堅守工作崗位、不得隨意離崗，對病員要熱情，治療時要經常與艙內保持聯系。三、認真監督，在高壓氧治療時，要嚴禁將易燃、易爆物品帶入艙內。做全氧治療時，要嚴禁穿尼龍、化纖衣物。不準帶易產生靜電火花物品進艙。四、安排好陪艙人員及做好宣傳解釋工作，盡量減輕病人的畏懼心理。對初次入艙者，應詳細介紹治療過程中的常見反應和注意事項，爭取配合治療。五、認真準確及時填寫各項治療、護理操作記錄單，并嚴格遵守醫囑進行治療，嚴格執行交接班制度。六、治療前應對艙體各部進行檢查，治療后進行保養，使

99、各種設備處于良好工作狀態。七、應定期對艙內設備及備用藥品進行檢查更換。對于備用藥品，無關人員嚴禁亂動。八、及時清掃艙內衛生。進行定期消毒高壓艙室，嚴禁存放個人物品及其它無關物品。HL051：內鏡室護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、全體護士樹立安全服務意識。二、認真執行操作規程及護理常規，嚴格查對制度，確保各項護理工作安全有效的落實。三、嚴格執行衛生部內鏡清洗消毒技術規范，由專人負責。四、嚴格藥品管理，定期檢查、核對，確保質量合格，數量準確，特殊藥品有醒目標識，由專人負責。五、檢查前嚴格查對，核對患者的姓名、性別、年齡、檢查項目，并與患者交流，確保執行無

100、誤。六、認真收集患者病理標本，核對患者姓名、標本取材部位、塊數與病理申請無誤后送檢。七、醫療儀器有操作規范及維修記錄。八、做好傳染病人及特殊傳染病人的消毒隔離工作。九、嚴格執行消毒隔離制度，做好一次性醫療用品的規范管理。十、堅守工作崗位，注意防火、防盜、防滑，維護病人的人身安全，并防止病人跌倒。十一、 護士長定期檢查安全管理工作，進行安全問題分析，不斷改善安全管理，確保患者安全。HL052：門診部護理工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日 一、門診分診護理工作制度1、按規定著裝整齊，舉止端莊，準時上崗，不串崗，不脫崗，不閑談。2、熱情主動接待病人，文明禮貌，有問必

101、答。3、做好開診前的準備工作，維持好就診秩序，指導幫助病人完善病歷封面信息填寫，合理安排就診及檢查。4、對高熱、重癥、高齡患者要優先安排就診，對危重及病情突變的病人要配合醫生積極搶救。5、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，及時將醫生填報的傳染病卡送達院感科。6、負責各種醫療器械及醫療用的保管、維修和補充，以利于醫療護理的順利進行。二、門診一站式便民服務中心（導診護士）工作制度1、門診導診人員必須熟悉本院、門診各科就診情況及常規開展的項目，正確引導病人就診。2、按規定著裝整齊，舉止端莊，準時上崗，不串崗，不脫崗，不閑談。3、熱情主動接待病人，文明禮貌，有問必答。4、經常巡視大廳，引導患者掛號、

102、候診、檢查。5、對殘疾、高齡老人、久病體弱及危重患者應主動安排接待，免費提供輪椅服務；對年老體弱，行動不便者應攙扶到診室就診，合理安排優先診察：對危急病人，應立即協助送相關科室處理。6、提供各類便民服務：就醫指南、包裹物品寄存、門診診療疾病證明蓋章、提供開水、一次性紙杯及有關咨詢等服務。 三、門診手術室工作制度1、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內整潔和肅靜。進手術室必須穿戴手術室的鞋帽、隔離衣及口罩。無關人員不得入內。2、手術室的藥品、器材、敷料均應專人負責保管，放在固定位置，常用門診手術的器材、電器等設備，應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室各項設備如無特殊情況不得外借。

103、3、對施行手術的病員應詳細登記。無菌手術與有菌手術分開，手術前后護士應詳細清點手術器械、縫合針、敷料等數目。4、負責手術病人傷口包扎和標本固定。5、每周徹底清掃消毒一次，定期檢查無菌情況。HL053：新生兒沐浴室工作制度生效日期：2012年9月12日 修訂日期: XX年5月25日一、新生兒沐浴室由專人負責，具有極強的護理安全意識和責任心，嚴防新生兒護理安全不良事件的發生。二、沐浴室應保持整潔衛生，空氣清新，室溫2426，新生兒護理用物準備齊全，定位放置，不得外借。三、嚴格執行院內感染控制操作規程，做好消毒隔離工作，新生兒沐浴一人一巾一盆。醫護人員接觸新生兒前應先洗手。四、工作人員動作輕柔。沐浴時認真檢查新生兒全身情況，觀察和記錄新生兒體重、大小便及體溫，發現異常情況及時報告醫生，做好相關登記。五、做好核對工作。新生兒入室沐浴前、后均要與家屬核對足標和性別，沐浴結束送回到產婦床邊。六、及時做好各項新生兒護理及治療。按規定進行免疫接種、疾病篩查。對不能按時進行免疫接種和疾病篩查的新生兒，應向監護人詳細交待補種、補篩事宜，提供相關知識宣教。 七、積極落實母乳喂養及新生兒護理知識宣教，反復向家屬進行母嬰同室安全宣教，提升家屬安全意識。