1、醫院肛腸科門診工作及手術安全核查制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 肛腸門診工作制度一、肛腸主任加強對本科門診的業務技術領導。確定一位醫師協助科主任領導本科的門診工作。二、參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作，人員調換時應與醫務科或門診部共同商量。三、門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師監管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。四、對疑難重患者不能確診，病員兩次復診不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據醫

2、院具體情況設立專科門診。五、對重危、孕婦、65歲以上老人、以及來自外地的患者應提前安排門診。六、對患者要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。科主任應定期檢查門診醫療質量。七、門診手術應根據條件規定一定范圍，要加強對換藥室、治療室、門診手術室的檢查及管理。八、門診工作人員要關心體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心解答疑問，盡量簡化流程。九、門診醫師要采用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕患者負擔。首診負責制度 一、患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷，對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和

3、轉院等工作負責。二、診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師匯報，杜絕科室間、醫師間推諉患者。三、首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱人員參加會診，急診患者除外。四、被邀會診的科室醫師要按時會診，認真執行醫院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫師。五、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報主管院長或醫務科、總值班協調解決。六、對于涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診

4、治外，各有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。七、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。八、首診醫師搶救急、危、重癥患者，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由上級醫師親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，首診醫師必須做好病情記錄、轉出前的相關準備、書面告知途中風險及注意事項等工作。九、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。 三級醫師查房制度一、臨床科室建立三級醫師治療體系，實

5、行主任（副主任）醫師、主治醫師和住院醫師三級查房制度。二、科主任、主任（副主任）醫師查房每周至少2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。三、主治醫師查房每日至少1次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：對所管的患者進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記

6、錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。四、經治醫師查房每日2次，早晚各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任隨時查房。對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑；向患

7、者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。五、上級醫師查房時，經治醫師要攜帶病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器具等，簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況作必要的檢查，提出診治意見，并作出明確的指示。會診制度一、會診的條件：對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬、急危重癥以及超過我院目前現有治療技術能力的，主管醫師應及時申請會診。二、申請會診醫師的職責：各項會診前主管醫師嚴格履行醫院的各項會診流程，做好會診前的各項準備工作，向受邀會診醫師詳細介紹患者病情，認真做好會診記錄，會診結束后按會診意見認真組織實施對患者的治療。 三、各項會診及具體要求：（

8、一）科間會診 1、由主管醫師提出，上級醫師或科主任同意，填寫會診單，通過醫院HIS系統傳送至擬邀請科室，急會診時通過電話或主管醫師親自到擬邀科室提出申請。 2、普通會診，應邀醫師應為主治醫師以上（含主治醫師）人員，要在8小時內完成。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。 3、急會診應邀科室值班醫師必須于10分鐘內到達；非正常工作時間，急會診一般由值班醫師應邀完成，特殊情況下由二線值班醫師完成。4、受邀請會診醫師未按時參與會診給患者造成后果的，對受邀會診醫師的處罰按靖邊縣中醫醫院醫療糾紛（事故）院內責任認定及責任追究辦法執行。（二）院內會診1、由申請科室科主任書面提出，經醫務科同意，向分管院長匯報

9、。 2、確定會診時間后，申請科室將會診單及詳細病歷資料準備齊全，提前向醫務科報告，醫務科通知所有會診人員到達申請科室會診。 3、會診由申請科室主任或醫務科主持，由有關科室副主任醫師以上人員或本專業最高技術職務人員參加并按時到達。 4、受邀請會診醫師未按時參與會診給患者造成后果的，對受邀會診醫師的處罰按靖邊縣中醫醫院醫療糾紛（事故）院內責任認定及責任追究辦法執行。 （三）院外會診 1、因病情需要院外會診的，主管醫師應填寫靖邊縣中醫醫院院外會診申請記錄單進行審批。 2、由經治科室向患者或親屬說明會診原因、擬邀請專家、費用等情況，征得患者或親屬同意并簽字后，由申請科室主任向醫院書面提出，優先邀請與我

10、院簽訂過幫扶協作協議的上級醫院相關專家。經醫務科及分管院長同意后，提前向被邀請醫師所在單位遞交蓋有醫務科公章的申請單，內容應包括會診患者病歷摘要、會診科目、會診時間及所邀請專家姓名等。急會診由醫務科直接聯系受邀醫師所在醫院醫務部門，會診結束后補齊相關材料。 3、一般情況下由科主任同被邀專家聯系，必要時亦可由醫務科負責聯系有關醫院。特殊情況下也可攜帶病史資料，陪同病人到院外會診（離院前當班醫師告知科主任相關情況并由科主任安排其他醫師值班）。也可將病歷資料寄送至有關單位，進行書面會診。 4、會診由申請科室主任或醫務科主持。 5、受邀請醫師應親自診查患者，詳細了解患者病情，補充、完善必要的檢查，嚴格

11、執行診療規范和技術操作規程，并在會診意見或手術記錄上簽字。 6、受邀請醫師要承擔對危重及疑難患者的后續診療過程提供專業咨詢、對發生術后并發癥進行指導和參與搶救的責任。 7、若受邀會診醫師所在單位未與我院建立幫扶協作關系，申請會診醫師提前三天向醫務科提出院外會診申請，并履行院外會診審批，向醫務科提供擬邀請醫師姓名、性別、工作單位等基本信息，待醫務科核實其醫師執業信息屬實后，方可進行會診，同時受邀醫師向我院提供其醫師執業證書和衛生專業最高職稱的復印件以便醫務科到靖邊縣衛生局備案。急會診的，會診結束1周內補齊有關材料。8、有下列情形之一的，不得提出院外會診申請、會診邀請超出我院醫療機構執業許可證中的

12、診療科目或者我院不具有相應資質的； 、我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的； 、會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 、上級衛生行政部門規定的其他情形。 （四）、外出會診 1、具有副高級以上專業技術職務任職資格或相應診療經驗5年以上的主治醫師方可接受院外會診邀請。 2、外出會診需填寫外出會診審批表，科主任同意并簽名，醫務部批準后方可外出會診，會診結束后及時向科室及醫務科匯報會診情況。一般情況下，邀請單位應同醫務部聯系外出會診事宜，特殊情況的，經醫務部同意會診結束后由會診醫師將會診邀請單帶回醫院并補填會診審批表，會診邀請單及審批表由醫務部留存。 3、受邀請醫師要親自診查患者

13、，詳細了解會診患者病情，補充、完善必要的檢驗、檢查，嚴格執行診療規范和技術操作規程，并在會診意見或手術記錄上簽字。4、受邀請醫師應承擔對危重及疑難患者的后續診療過程提供專業咨詢、對發生術后并發癥進行指導和參與搶救的責任。 5、醫師接到院外會診申請時，應持會診申請表到醫務科及分管院長審批，經審核同意的，及時通知受邀請醫師，并由受邀請醫師回復邀請單位，聯系具體事宜。 6、具有下列情形之一的，我院不派出醫師參加會診： 、會診邀請超出我院診療科目或者我院不具有相應資質的； 、會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的； 、邀請醫療機構不具有相應醫療救治條件的； 、上級衛生行政部門規定的其他情形。 7、會診醫師在

14、會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規。8、會診醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。會診醫師在會診過程中發現邀請會診的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。 9、醫師外出會診不得索要、收受醫療機構、患者及其家屬的禮金或實物，不得私自提供醫療材料，不得借機銷售醫療材料。10、如果醫師未經醫院同意私自到非執業注冊地點會診或手術，經發現將嚴肅處理，構成犯罪的由司法機關依法處理，醫師本人承擔一切后果。 （五）遠程會診1、各科遇疑難病例需要遠程

15、醫療會診時，由主管醫師征得病人及家屬的同意后，填寫遠程醫療會診申請單，簡要介紹病人情況，提出會診目的，送至醫務科審批備案。醫務科接到申請后，協調本院信息科和受邀醫院進行遠程會診。 2、對要求遠程會診的病例必須準備如下資料：病歷摘要（按標準申請單填寫），各項檢驗、檢查報告單、各種影像片、病理資料等。3、確定會診時間后，由醫務科通知請求會診科室的主管醫師及科主任，按指定會診的時間攜帶必要的檢查資料，提前10分鐘到達遠程會診室，做好會診準備。 4、會診時先由主管醫師匯報病史，回答專家提問，可結合臨床進行咨詢討論；會診結束后打印報告單附到病歷里。 5、主管醫師參考專家的會診意見，結合本院實際情況和患者

16、病情發展，實施具體的診治。按病案要求記錄整理會診資料并歸入病案中保存。 值班與交接班制度一、醫師值班與交接班制度 （一）、本科室實行無節假日門診，每天24小時（包括休息日、節假日）必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進行。（二）、值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。（三）、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫療處置。（四）、值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時

17、，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。（五）、值班醫師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯系。（六）、值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。（七）、每日晨會，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數、新入院患者的病情和特 殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及

18、時發現異常結果而延誤了急、危、重患者的診治。（八）、接班醫師要按時到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗。疑難危重病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發現的罕見病例、病情危重或者需要多科協作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。二、疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，根據病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關科室、醫務科、院領導參加。三、經治醫師事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，寫出病歷摘要。四、討論內容：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言（發言順序從低年資醫

19、師到高年資醫師）、具體討論意見及主持人小結意見。五、參加討論人員充分發表意見和建議，最后由主持人根據討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。六、經治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于疑難危重病例討論記錄本中。急危重患者搶救制度醫院定期更新突發公共衛生事件應急預案；臨床科室建立、健全并及時更新危重患者搶救制度及各專業常見急危重癥搶救技術規范，并建立定期考核制度。 一、發現患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續，不得因費用等問題影響搶救。二、醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅

20、速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。三、急危重患者的搶救工作，一般由科（副）主任、上級醫師或在場的年資最高的醫師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署病危病重通知書。四、按照具體的病情，實行優先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。五、指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。六、護士在執行口頭醫囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。所有使用過的藥物安瓿暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。七、

21、搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。八、簡明扼要地將搶救經過記錄于危重患者搶救記錄本中。九、搶救期間，藥房、檢驗、放射、特檢科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保障。手術前討論制度 一、凡二級以上手術、外請醫師來院手術、高風險手術及新開展手術，必須進行術前討論。二、術前討論由科主任或副主任主持，全科醫師、護士長、責任護士和麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關專科人員參加，必要時主管院長、醫務科派人參加。三、主管醫師應做好充分的術前討論準備，準備好病情摘要、醫療影像、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前

22、通知參加討論人員。討論內容：臨床診斷、手術適應癥、術前準備、手術方式、術中術后可能發生的問題及對策、麻醉方式、必要的藥品器械、手術風險評估、手術方案、術后觀察與護理事項、手術知情同意、患者思想情況與要求。，四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，主持人總結并明確手術方案。五、術前討論意見及結論應及時記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于術前討論記錄本中。死亡病例討論制度 一、凡死亡病例，必須在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，需要解剖的，向患者家屬做出必要說明。二、討論由科主任或副主任醫師職稱以上醫師主持，科室全體醫師及參與

23、搶救的相關護士參加，特殊情況相關科室、醫務科、院領導參加。三、討論由經治醫師報告病例，上級醫師進行補充，其他醫師發表分析意見，主持人對討論意見進行總結。（四）討論內容：1、診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；2、檢查和治療是否及時和適當；3、死亡原因或性質；4、從中汲取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；5總結意見。（五）經治醫師要作好書面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于死亡病例討論記錄本中。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核

24、查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。二、手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。三、手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。四、實施手術安全核查的內容及流程。（一）、麻醉實施前：由麻醉醫師提問按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。（二）、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、

25、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）、手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查確認后分別在手術安全核查表上簽名。五、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。六、術中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。七、手術安全核查表

26、歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存2年。八、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。九、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。十、醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。手術分級管理制度 一、手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：（一）、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；（二）、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；（三）、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；（四）、四級手術是指風險高、

27、過程復雜、難度大的手術。二、手術醫師級別依據醫師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規定手術醫師資歷的級別。（一）、住院醫師低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。（二）、主治醫師低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內者，或獲得博士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上者，或獲得博士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。（三）、副主任醫師低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以

28、內者。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。（四）、主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限（一）、一級手術：低年資住院醫師，在上級醫師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫師，可主持一級手術。高年資住院醫師在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師的指導下，可逐漸開展二級手術。（二）、二級手術：低年資主治醫師，在上級醫師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫師，可主持二級手術。高年資主治醫師在熟練掌握二級手術的基礎上，在上級醫師的指導下，可逐漸開展三級手術。（三）、三級手術：低年資副主任醫師，在上級醫師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫師，可主持三級手術，根據實際情況

29、，在上級醫師指導下，完成四級手術、新技術、新項目手術。（四）、四級手術：主任醫師根據其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。（五）、對資格準入手術，除符合上述規定外，手術主持人還必須獲得相應準入資格。四、手術審批權限（一）、常規手術：經科室術前討論，由科室主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下經科主任同意，但必須有上級醫師在場指導。（二）、特殊手術：經科內討論，科室主任簽字同意，報醫務科備案，必要時經院內會診或報主管院長審批。凡屬下列之一的可視作特殊手術：1、手術可能導致毀容或致殘的；2、同一患者因

30、并發癥需再次手術的；3、高風險手術；4、本單位新開展的手術；5、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；6、被手術者系外賓、華僑、港澳臺同胞，特殊人士等；7、外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法和中華人民共和國醫師注冊條例有關規定在衛生行政主管部門辦理相關手續。（三）、急診手術：夜間、節假日，預期手術級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術；若屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質的上級醫師實施手術；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫師暫時不能及時到場主持手術時，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，根據情況主持合理的搶救手術，等待上級

31、醫師到來，不得延誤搶救時機。危急值報告制度一、“危急值”（Critical Values）是指當這種檢驗（檢查）結果出現時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據醫療工作實際，每年對各項數值進行一次調整，特殊情況隨時調整。三、各醫技科室在檢驗、檢查中發現“危急值”，立即報告患者所在科室經治醫生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。四、臨床科室接到報告經復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報

32、告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫生，同時做好相關內容記錄。五、臨床醫生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫師協助處理。六、做好“危急值”報告登記和病歷記錄，報告與接收遵循“誰報告，誰登記；誰接收，誰記錄”的原則，各臨床、醫技科室要建立“危急值”報告登記本，要規范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。七、檢驗科1、發現“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否

33、有誤，同時核對標本信息。2、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在檢驗“危急值”報告登記本上做好登記。八、其他輔助科室1、發現“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確。2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果的真實性。3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在“危急值”報告登記本上做好登記。九、門、急診應答1、門、急診醫生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，

34、必要時報告上級醫師協助處理。2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。3、如果患者已離開診室且無法聯絡，接診醫生要報門診部主任（夜間、節假日報總值班）、保衛科、警務室協助查找。十、危急值項目及報告范圍：（一）、心電檢查“危急值”報告范圍1、心臟停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：（1）、心室撲動、顫動；（2）、室性心動過速；（3）、多源性、R on T 型室性早搏；（4）、頻發室性早搏并Q-T間期延長；（5）、預激綜合征伴快速心室率、心房顫動；（6）、心室率大于180次/分的心動過速；（7）、二度型及二度型以上的房室傳導阻滯；（8）、心室率小于40次/分的心動過緩；（9）、大于3秒

35、的停頓；（10）、低鉀u波增高。（二）、醫學影像檢查“危急值”報告范圍：1、中樞神經系統：（1）、嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；（2）、硬膜下/外血腫急性期；（3）、腦疝、中線結構移位超過1cm、急性重度腦積水；（4）、顱腦急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉、全腦干范圍或以上）；（5）、腦出血或腦梗塞復查出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。2、脊柱、脊髓疾病：診斷為脊柱骨折，脊柱長軸呈角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。3、呼吸系統：（1）、氣管、支氣管異物；（2）、液氣胸、尤其是張力性氣胸；（3）、肺栓塞、肺梗死；（4）、嚴重肺部感染。4、循環系統：

36、（1）、心包填塞、縱膈擺動；（2）、急性主動脈夾層動脈瘤。5、消化系統：（1）、食道異物；（2）、消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）、急性膽道梗阻；（4）、急性出血性壞死胰腺炎；（5）、肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥（1）、眼眶內內異物；（2）、眼眶及內容物破裂、骨折；（3）、頜面部、顱底骨折。（三）、超聲發現：（1）、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；（2）、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）、考慮急性壞死性胰腺炎；（4）、懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；（5）、晚期妊娠出現羊水過少5cm，合并胎兒呼吸、心率過快（160bpm）或過慢（

37、1500 ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。十二、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長

38、的療程方能徹底治愈，并防止復發。十三、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。（一）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（二）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（四）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。（五）由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協

39、同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內酰胺類與氨基糖苷類聯合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。病歷書寫制度1、臨床醫師必須以高度負責的精神和實事求是的態度，嚴肅認真地書寫病歷，做到客觀、真實、準確、及時、完整。2、住院病歷必須用藍黑墨水書寫，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用中性筆書寫。3、病歷書寫應當文字工整、字跡清楚、表達準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字、自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上

40、，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應按規定的格式和內容書寫，不得隨意刪除或更改。時間記錄按年、月、日、時、分的順序，用阿拉伯數字填寫。各項記錄結束后，要簽署可辨認的全名。4、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。應當使用國家法定的計量單位。不能使用方言、土語。病人敘述的診斷名和藥名，應加引號。5、入院記錄、首次病程記錄必須由獲得執業醫師資格者書寫（首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成）。實習進修生、新畢業大學生或低年資住院醫師應書寫完整入院記錄。每份入院記錄的最后診

41、斷須由主治醫師（含主治醫師）以上職稱者簽名，并記錄最后診斷的時間。6、病歷書寫和審閱修改應嚴格體現三級醫師負責制。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷責任。修改時，應注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辯。修改病歷一律用紅墨水筆。簽名用藍黑墨水筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。7、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。術后首次病程記錄應在患者術后即時完成。手術記錄應由手術者在術后24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。8、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分

42、鐘。9、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。如患者委托代理人辦理時，應簽授權委托書，并歸入病歷中。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情節的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。10、西醫科室的中醫人員必須按中醫病歷格式、要求書寫住院病歷、臨床中應突出中醫特色，中醫治療應當遵循辨證論治的原則。西醫人員按西醫病歷格式、要求書寫住院病歷，但臨床中應積極使用中醫中藥，邀請中醫藥專家指導，積極開展中醫藥療法，充分發揮中醫藥作用，力求中醫辨證準確性、施治及時性、理法方藥的一致性，確保中醫

43、藥參與率、治療率達到標準。病歷管理制度一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系，并定期開展工作。1、一級質控由科主任、質控醫師和護士長組成。負責本科室病歷質量檢查。2、二級質控由醫院職能科室有關人員組成。負責每月對門診病歷、運行病歷、終末病歷進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫院醫務人員綜合目標考核中，進行量化管理。3、三級質控由院長、業務院長及有經驗、責任心強、專業技術職務高的醫護藥劑人員及主要職能科室負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量評價，特別重視對病歷內涵質量的審查。二、貫徹執行衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的中醫病歷書寫規范（國中醫藥醫政發20

44、1029號）、國家中醫藥管理局印發的中醫病案首頁數據填寫質量規范、質量管理與質控指標和質控考核細則的通知（國中醫藥醫政發20171號）的各項規定。三、建立健全病歷管理制度，病案室負責病歷和病案管理工作1、醫院及醫務人員應當嚴格保護患者的隱私，禁止以非醫療、教學、研究為目的的泄漏患者的病歷資料。2、門（急）診病歷原則上由患者保管，住院病歷由醫院保管。3、患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要，需將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門負責人攜帶保管。4、 主管醫師在在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。5、患者出院后，住院病歷由病案室統

45、一保存、管理。6、 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。7、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。8、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。9、醫院應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：患者本

46、人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。醫院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。10、依法需要封存病歷時，應當在醫院或者委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫院申請封存病歷時，醫院應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行

47、確認，由公證機構簽封病歷復制件。按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。醫療質量管理制度一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。 二、科室要建立健全質量保證體系，成立醫療質量控制小組，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 三、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。 五、科室要加強

48、對本科人員的質量管理教育，組織其參加管理活動。 六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。 七、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合。 無菌操作制度一、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。二、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。 四、進行無菌操作時，凡未經消毒的手、臂、均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。 五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應分別放置。無菌包一經打開即不能視為絕對無菌，應盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可

49、再放回無菌容器內。六、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。 七、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內敷料如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿，以免取用時碰在容器外面被污染。手術審批制度一、一般手術，如闌尾切除術、單純乳房切除術、神經壓榨、急性膿胸引流、膀胱結石取出、鞘膜積液、一般四肢手術(不包括截肢)、內窺鏡檢查等由主治醫師、科主任批準，由有一定經驗的醫師擔任手術者(實習醫師擔任術者必須在主治醫師或高年住院醫師指導下進行)。二、重大手術如內臟手術、食道手術、甲狀腺、各種復雜的矯形術及移植術等可

50、能導致病人殘廢者，應經科主任或院長、業務副院長批準，由主治醫師或主任醫師擔任術者或負責指導手術。三、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務科和院長批準。四、實施手術前，必須經患者家屬或單位簽字同意。緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫師作出處理意見并報科主任、醫務科，經業務副院長批準執行。“三基三嚴”培訓制度1、醫院分級管理是我國醫院管理體系的一項重大改革，對我國現行醫院管理體制的自我完善產生了深遠的影響。這一管理體制的實施，促進了三級醫療預防保健網、分級醫療體系的建立和完善，增強了總體效益，標志著我國

51、醫院管理工作步入了一個新階段，基礎知識、基本理論、基本技能、嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法訓練是促進這一管理體系的必要手段。2、醫學臨床“三基三嚴”訓練不僅是提高醫務人員業務素質的基本途徑和提高醫療質量的要重要環節，也是醫院分級管理建設的主要內涵。3、隨著時間的推移，醫學領域也發生了不少變化，新知識、新技術、新理論不斷涌現，為了應對新的形勢，醫務人員應加強“三基三嚴”訓練，提高自身素質，改善服務水平，以服務于“人人享有衛生保健”的目標。4、“三基三嚴”是對科學治院、從嚴治院的高度概括，反映了為醫之道的根本，是科室發展的根本。5、利用晨會或每周業務學習三基、醫療衛生相關法律法規、中醫藥知識，

52、每月組織考核1次。6、科室每月進行一次“三基”考核，抽查測試醫務人員“三基”理論考試合格率要95%，通過考試、競賽、檢查、評比等形式，提高醫務人員業務素質和技術水平。7、強化醫務人員基礎知識、基本理論、基本技能的培訓，切實提高科室醫務人員的職業道德水平、醫療技術水平、教學水平和科研水平，以適應醫院分級管理評審的要求。傳染病報告制度為進一步加強傳染病管理工作，做好傳染病疫情報告，確保疫情數字及時、準確、完整、不斷提高醫療質量、保障廣大人民健康，特規定如下：1、醫務人員在門診診療活動中發現疑似傳染病人、病源攜帶者、傳染病病人需要登記在傳染病登記冊中，并填報傳染病報告卡，向我院防保科報告，由防保科進

53、行網絡直報。2、患者住院期間發現傳染病或疑似傳染病，需要在傳染病登記冊中登記，并填報傳染病報告卡，向我院防保科報告，由防保科進行網絡直報。3、甲類傳染病先電話報告，于2小時內通過網絡報出，再補送傳染病報告卡；乙類傳染病于6小時內報出；丙類傳染病于24小時報出。4、發現傳染病爆發、群體性食物中毒、或突發公共衛生事件，首診醫師以最快的速度報告防保科。5、不得漏報、瞞報、謊報、緩報。突發公共衛生事件緊急處理預案1、門診接診醫師或住院醫生在工作期間發生緊急情況要及時報告科主任及醫院相關部門或領導。2、科主任負責突發事件的全盤工作，組織救治、協調人員安排，并及時向門診部、醫務科、值班領導匯報。2、醫護人

54、員在工作中發現，由突發公共衛生事件或交通事故而造成大批患者時必須立即建立綠色通道，做好導診，分診工作，通知相關科室做好救治準備工作，組織相關急救人員到場。3、對危及生命的急、危病人及時救治。4、相關部門接到報告及時報告院領導，啟動全院緊急處理預案。醫療安全管理制度1、嚴格執行三級醫師負責制：主任或副主任醫師每周查房12次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫師每日查房一次；住院醫師執行24小時負責制，同時做好一切查房記錄。2、規范病歷書寫，提高病歷質量。病歷記錄要求及時、準確和真實，如疾病（身體）檢查、化驗、診斷、治療、護理必須詳細、準確、如實的記錄，不允許填寫虛假的人名、地址、電話號碼、身份證

55、號碼等。3、對疑難重危病人要及時組織科內病歷討論或組織院內外會診；對死亡病歷要進行及時討論以總結經驗、吸取教訓，進一步提高治療水平；對引起醫療糾紛、事故的病例醫務科應組織有關科室及院專家委員會進行討論、分析、總結經驗教訓，提出整改措施。4、堅決杜絕做非專業性手術，嚴禁跨專業，跨科收病人。5、加強醫患溝通制，醫護人員應如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險。對病人的特殊檢查、特殊治療要履行告知義務，要求病程記錄要有醫患溝通記錄，并有患者同意接受檢查和治療的簽字。6、各科醫護人員應嚴格執行診療、護理技術操作規范；決不允許進修或實習醫生擅自處理病人。7、嚴格手術分級制度，堅決杜絕越級、越格手術，對一些

56、重大破壞性手術（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）應報醫務科及主管院長審批。8、新開展手術和新開展技術、業務應報醫務科及主管院長審批。9、手術病人，術前應對診斷、術式進行反復討論，術前談話記錄應對術中可能發生的意外或并發癥要有防范措施，要把可能發生的一切危險與預后情況向病人親屬或單位領導說清楚、講明白，要在患者本人（親屬）完全同意手術并同時在手術同意書上簽字蓋章（手印）后方可安排手術。門診手術或急癥手術參照此程序執行。10、對當日手術病人，手術室人員和手術醫師要陪同病人一同進入手術室直至結束后將病人安全送回病房為止；只有手術者本人或科主任有權向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答復。11

57、、對死亡或有爭議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準私自涂改偽造，不準外借或復印，涉及上級醫療行政部門或公、檢、法、律師需調閱材料者，要經醫務科或主管院長批準。13、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。肛腸科安全管理制度1、肛腸科所有物品固

58、定放置，便于清點，保證患者行動安全，禁止存放易燃、易爆、有毒物。2、科室及病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3、加強對陪住和探視人員的管理。4、貴重物品不要放在病房。5、20:00后應及時清理病房內探視人員，勸導其按時離開病區。6、加強巡視，如發現可疑分子及時通知保衛處。7、空病房要及時上鎖。8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9、消防設施完好、齊全、周圍無雜物。10、做好防火、防盜管理，發生特殊事件啟動應急預案。藥品不良反應監測報告制度根據中華人民共和國藥品管理法和陜西省食品藥品監督管理局、陜西省衛生廳關于陜西省藥品不良反應報告和監測管理辦法實施細則的通知的通知

59、，為了加強藥品管理，做好上市后藥品的安全監測工作，保障病人的用藥安全和提高合理用藥的水平。特建立藥品不良反應監測報告制度。1藥品不良反應(ADR)系指藥品在正常用法、用量情況下所出現的與治療目的無關的有害反應。(ADR)的病例報告資料不得作為醫療糾紛，醫療訴訟的依據。為了避免不必要的思想混亂，報告的內容應予保密。2采取有效措施及時發現藥品不良反應/不良事件、并按規定認真填寫藥品不良反應/不良事件報表并上報。3科主任負責ADR工作，及時督促各臨床醫生及時、認真地填寫并上報(ADR)報告表。保持與藥劑科(ADR)監測小組的聯系。對科內出現的典型、嚴重、特別是死亡藥品不良反應病例組織院內專家進行討論

60、。4對發現的群體不良反應/不良事件必須立即向藥劑科報告，由藥劑科(ADR)監測小組向省食品藥品監督局、省衛生廳和省藥品不良反應監測中心報告，同時抄報所在市區藥監局和衛生局。5報告原則：無論是單一用藥或多種藥物聯合應用均應遵循可疑就報的原則。6報告時限：一般不良反應病例每季度末集中報告，也可在本季度內分為多次報告。但一般病例最遲報告時間不得超過3個月；新的，嚴重的不良反應，必須在15日之內報告，死亡病例須及時報告。職工考勤工作制度一、考勤紀律（一）以科室（組）為單位，由科主任在次月5日前按時報送本月考勤情況。（二）科室必須如實填報考勤表，誰負責誰簽字，嚴禁弄虛作假，嚴禁漏報，否則扣發科主任職務津

61、貼。二、休假程序：必須先履行請假手續，方可休假，根據休假的種類，先向所在科主任或護士長書面請假，再根據管理權限，報主管部門簽字同意，再報相關的院領導審批后，方可休假，假條隨當月考勤報人力資源部。三、請假考勤制度1繼續實行日工資制度，即上一天班拿一天相應工資。嚴格執行本院考勤制度，不得遲到、早退、曠工、脫班；無特殊原因，不得擅自請假，請假需持請假條。2嚴格履行考勤、考核、審批程序，對休假、請假人員，必須經所在科室部門同意后，在不影響正常工作的情況下，經有關領導審批后方可休息，對未經審核、批準而私自休假（指公假）影響本院正常工作者，按曠工處理。請假審批程序：院級領導，請假三天以上者，經醫院同意后，

62、上報衛生局批準，一般工作人員請假1天以內者，由科室審批，上報主管部門（醫院科、門診部、護理部等）備案，三天以內者必須由醫務科審批，上報主管院長；三天以上者，科室同意，主管院長審批；長期事假必須經院委會研究決定；院中層領導請假，必須由院長審批。育齡期婦女請假在一月以上或外出進修者，必須持干職辦的準假手續，否則不予準假，請假期間必須按時接受“三查”。請假人員必須于當日報知行政總值班人員。3晝夜值班科室必須保證值班人員交接的連續性。因接班遲到或交班人早退，時差超過15分鐘，且未向科主任請示者，一旦造成科室值班人員空缺，按脫班處理，造成嚴重后果者，由當事人承擔。4對遲到、早退、曠工、脫班等行為的處罰規

63、定：遲到：指上班后530分鐘者，每次罰款50100元早退：指下班前305分鐘者，每次罰款10050元曠工：每曠工一天，按三天事假處理。脫班：上班后每脫班30分鐘以上者，每次罰款100元，每月累計三次以上脫班者，扣除當月獎金；遲到或早退30分鐘以上仍按脫班處理。以上任何一種情況月累計超過3次者（包括3次），在經濟處罰的同時，本人應做出書面檢查并記入本人檔案，作為以后上崗聘任的基本條件之一，因脫班而嚴重影響到醫院正常工作秩序，所造成的后果全部由本人承擔。5對事假、病假、婚喪假、產假、公假的規定：事假：年累計事假不得超過半年，否則按停薪待崗對待，事假期間不享受工資及獎金。病假：患大病需要手術及住院治

64、療的正式職工，住院期間享受全基本工資和基礎性績效工資，無獎勵工資，出院后根據病種類13月之內享受75%基本工資和基礎性績效工資，有特殊情況不能繼續上班者另做研究，認定有小病大養者工資全扣，超出3個月上會研究。經院方認定，需外出檢查者，按醫保有關規定執行，享受75%基本工資和基礎性績效工資，外出時間不得超15天，逾期按事假對待。參加醫保的職工，其醫療費用按醫保有關規定執行，未參加醫保的職工，住院期間可免收住院費、手術費及必要的檢查費，必須由主管領導審批，職工家屬及其它親屬不享受優惠待遇。婚假：按醫院規定，七天只發基本工資及基礎性績效工資，不發獎金，超出期限，按事假處理。喪假：按醫院規定，七天只享

65、受基本工資和基礎性績效工資,不發獎金，超出期限，按事假處理。產假：按國家規定168天，享受100%工資和基礎性績效工資，無獎勵性績效工資，超出期限，按事假處理。公假：國家規定的十天法定假和星期天以及醫院增加的春節假為職工公休假，一般不允許集中休假，根據工作需要由科主任安排休假時間或上報院方按加班（6小時以上為一個加班，6小時以下不為加班）處理，（普通加班費40元/天，每次加班大于6小時，法定假60元/天，必須于本年度算清，逾期作廢）。住院大夫（包括急診科大夫）每年只放24天公假，包括法定10天假，但不包括院春節增加假，于當年年底由院方按人頭核算發到科室，由科主任根據考勤情況分配，行政總值班每次

66、30元。6屬于院方組織的職工加班，經院領導審批后，加班費由院方支付。7任何假期內的星期天不再另行享受。職工考核工作制度1、為激發和調動工作人員積極性，根據醫院有關規定，對全科工作人員開展年度考核、綜合考核。考核檔次分為：優秀、合格、不合格三個等次。2、年度考核對象是全科工作人員。被考核人總結一年來履行崗位職責及工作成果等。3、綜合考核是考核科室醫護人員平時工作中履行崗位職責情況、工作勝任情況和學術研究、技術成果等情況。4、考核結果上報醫院備案。肛腸科主任職責1、在主管副院長和醫務科主任領導下，負責本科的醫療、教學、預防及行政管理工作。2、制定本科工作計劃、組織實施、經常督促檢查，按期總結匯報。

67、3、領導本科人員對病員實施醫療護理工作，完成醫療任務。4、定期查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題，解決有關行政管理方面的問題。5、組織全科人員學習，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法、及時總結經驗，進行科研工作，并督促科內人員做好資料積累與登記。6、督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。7、確定醫生輪換、值班、會診、出診。組織協調醫療機構的技術指導工作，幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。8、參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例的討論。9、領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員

68、的培訓工作。組織并擔任臨床教學。10、定期檢查醫療質量，發現問題及時糾正。發生醫療糾紛或醫療事故后，積極采取措施使患者損失降低至最低程度，并負責處理有關事宜。肛腸科住院醫師職責1、在科主任指導下，根據工作能力、年限負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行二十四小時負責制，擔任住院、門診、急診的值班工作。2、對病員進行檢查、診斷、治療，下達醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院小結。甲級類病歷90%，無丙級病歷。4、向主治醫師及時

69、報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。5、住院醫師對經治病員應全面負責。在下班以前，作好書面交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，必須向值班醫師床旁交班。6、參加科內查房。對所負責的病員每天上、下午至少各巡診一次。科主任、主治醫師查房或巡診時，應詳細匯報病員的病情和診療情況，完整記錄上級醫師的診治意見。請他科會診時，應陪同診視，報告病史、體檢及有關檢驗資料。7、加強基本理論、基本知識、基本操作（三基）的訓練，每年考評一次，把理論與臨床工作相結合。 8、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導實習醫師、護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故的發生。9、隨時了解病員的心理狀態，經常性征求病員對醫療護理工作的意見，做好疏導和解釋工作。10、服從安排，積極完成本院與上級領導部門下達的各項任務。