1、醫院運作核心管理制度（首診負責、分級安全等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: XX市XX人民醫院醫療核心制度匯編目 錄1.首診負責制度22.三級醫師查房制度43.會診制度64.分級護理制度95.值班及交接班制度136.疑難病例討論制度157.危重患者搶救制度168.術前討論制度189.死亡病例討論制度2010.查對制度.2111.手術安全核查制度2512.手術分級管理制度2713.新技術準入制度3114.“危急值”報告制度3215.病歷管理制度3816.抗菌藥物分級管理制度4917.臨床用血審核制度.5318.信息安

2、全管理制度55首診負責制度一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師或首診科室，首診醫師對患者檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫醫療文書。三、對診斷明確的患者應積極治療，對診斷尚未明確的患者應在積極對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。四、對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。對非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任和醫教科（非上班時間報告總值班）及時組織相關科室醫師進行會診，相關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救。五、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員

3、辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。六、對需轉院者，須由科主任或副主任及以上專業技術任職資格的醫師親自察看病情，決定是否轉院，對病情允許轉院的患者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。七、首診醫生下班前，應將患者移交給接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。八、首診醫師在處理患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫師查房制度一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫

4、師或高年資主治醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。二、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關輔查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病情摘要，上級醫師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。三、住院醫師查房（一）對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。查看輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見。（二）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，急診入院患者要立即予以診治。（三）對急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時要請上級醫師查看患者。（四）核查當天醫囑執

5、行情況，給予必要的臨時醫囑，詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。（五）主動征求患者對醫療、護理、服務、飲食和環境等方面的意見，并及時改進。四、主治醫師查房（一）每日至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看，并提出明確診治意見或請上級醫師診治。（二）對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點查看與討論。（三）聽取住院醫師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細檢查病歷。（四）核查醫囑執行情況，評價治療效果，根據病情變化及時調整診療方案。（五）認真了解患者病情變化，并征求患者對醫療、護理、服務和飲食等的意見。五、主任醫師（或副主任醫師、科主任

6、）查房（一）每周至少查房二次，新入院患者，應在72小時內查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（二）對急、危重、疑難患者要及時查房，提出明確的診治意見；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解疾病的新進展。（三）決定重大手術及特殊診療措施和方案；決定邀請院外會診。（四）要定期抽查醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見或建議，及時整改。（五）決定患者出院或轉院等。會診制度會診制度是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全。在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、與其它學科有關的病例，須及時申請會診。一、會診醫

7、師須做到（一）會診過程中要嚴格執行診療規范，詳細閱讀病歷，了解患者病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查。（二）會診醫師須規范填寫會診記錄，包括會診意見和建議、醫囑、會診科室、時間及醫師簽名等。（三）必須充分尊重患者的知情權，對新的診療方案、需自費藥物、醫用材料等必須告知患者或患者授權代理人，并履行簽字手續。（四）對疑難、診斷不明確或處理有困難的病例，須及時請本科上級醫師協助會診。（五）嚴禁會診醫師不親自查看患者電話會診。二、院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通）、急診會診、全院會診、院外會診等。（一）科內會診：對本科疑難或對科研、教學有意義的病例，都可由主管醫師提

8、出，科主任召集本科有關人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由主管醫師報告病例診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。（二）科間會診1. 門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，接診醫師必須在門診病歷上記錄患者的病史、體征、初步診斷、會診目的等，會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上。屬本科疾病由會診醫師處理，不屬于本科患者可回轉給邀請科室或再請其他相關科室會診。2. 病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須填寫會診申請單，描述簡要病史、診療經過、必要的輔助檢查結果，明確會診目的及要求，在會診時必須由主管醫師陪同進行，以便隨時介紹病情，

9、聽取會診意見，共同研究治療方案。被邀科室按申請科室的要求，指定主治或以上職稱醫師在48小時內完成會診，為保證會診質量，科室不得派住院醫師承擔會診任務（急會診例外）。會診中如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫師協助會診，盡快提出具體診療意見，并填寫會診記錄及必要的隨訪。（三）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥患者，由主管醫師或主治醫師提出急會診申請，填寫會診申請單，同時報告上級醫師。在特殊情況下，可電話邀請，會診醫師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診，申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，以及時做出診治。（四

10、）院內會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，申請會診科室必須提前一天（緊急會診除外）由主管醫師提出申請，填寫會診單，科主任簽字后向醫教科提出申請，并明確會診目的、建議會診科室及會診人員，并負責將病歷摘要送至參加會診討論的科室，以便了解病情。醫教科負責通知會診人員及主持討論。（五）院外會診1. 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。2.由科室向患者說明會診等相關診療情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，主管醫師到醫教科填寫XX市XX人民醫院院外會診申請單，由科主任審核簽字后，報醫教科審批備案。3. 由醫教科與

11、有關醫院聯系會診，會診由申請科室科主任主持，并安排好參加的會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫教科參加。分級護理制度 患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 一、特級護理 （一） 指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理1. 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2. 重癥監護患者；3. 各種復雜或者大手術后的患者；4. 嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6. 實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需

12、要嚴密監護生命體征的患者；7. 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。 （二） 護理要求 1. 將患者安置在監護室或搶救室，備好急救藥品和物品。2. 設立專人 24 小時護理，做好護理評估，按護理常規落實護理措施。3. 定時監測生命體征，嚴密觀察患者病情變化，及時準確記錄。 4. 正確執行醫囑，認真落實各項治療措施。5. 做好各種管道護理，詳細記錄各種導管的出入量。 6. 認真做好基礎護理及專科護理。 （1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。（2）保持床單位整潔，有污染及時更換。 （3）保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理2次，預防感染。保持胡須、頭發整齊，洗臉。 （4） 保持皮

13、膚清潔、干燥，做好皮膚護理，預防壓瘡發生。協助病人翻身，至少每2小時一次（病情危重限制翻動者例外），仔細觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。 （5） 做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護理常規執行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。 （6） 按醫囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、嗆咳等。（7） 做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理12次。 7. 對患者的重點治療、護理內容實施班班床頭交接。 二、一級護理 （一） 指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理 1. 病情趨向穩定的重癥患者；2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病

14、情不穩定的患者； 4. 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。 （二） 護理要求1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據醫囑正確實施治療、給藥措施。 3. 按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。 4. 按照護理常規落實護理措施，加強基礎護理和專科護理，防止并發癥： （1） 保持床單位整潔，有污染及時更換。 （2） 保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次。 （3） 保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護理，協助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預防發生壓瘡。 （4） 做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會陰護理12次。 （5） 做好生活護理，

15、協助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。（6） 認真做好心理護理，提供護理相關的健康指導。 三、二級護理（一） 指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1. 病情穩定，仍需臥床的患者； 2. 生活部分自理的患者。 （二） 護理要求 1. 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化。 2. 根據患者病情，測量生命體征。 3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4. 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 5. 提供護理相關的健康指導。 四、三級護理 （一） 指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理1. 生活完全自理且病情穩定的患者； 2. 生活完全自理且處于康復期的患者。 （

16、二） 護理要求 1. 每日兩次巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據患者病情，測量生命體征。 3. 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4. 提供護理相關的健康指導。 值班及交接班制度一、各科室必須設有值班醫護人員。值班人員必須本著嚴肅認真的態度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。三、醫師應嚴格按照醫師排班表輪流值班。節假日應提前將醫師排班表上報醫教科，如有特

17、殊情況需要調班者，須經科主任同意后在醫師排班表上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。四、值班期間嚴格執行二線醫師制，一線醫師必須在病區留宿，二線醫師可在院外聽班，接到通知后必須在10分鐘內到崗。值班醫師接受各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，做好床前交接了解危重病員情況。值班時遇有疑難問題，應及時請示科室二線醫師及科主任。五、臨床值班醫師負責非辦公時間及節假日全科臨時性醫療處置，同時協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作，以保證配合臨床診療需要。六、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看患者時，應立

18、即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯系方式。七、每日晨會集體交班由科主任主持，全科醫護人員應嚴肅認真地聽取交班報告。值班醫師、護士應將新入院、急危重、手術及術后三天內、死亡、特殊、進行有創操作患者等診療情況，向科室全體工作人員報告，并向主管醫師交清尚待處理的工作。八、值班醫師、護士每日必須按規范填寫值班與交接班記錄，并做好相應病程記錄的書寫。九、藥房、檢驗科、放射科、功能科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。疑難病例討論制度凡遇疑難病例：入院1周內未明確診斷或者療效較差的病例；通過相關檢查發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑

19、難或本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重病例或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。一、科室進行討論，討論會由科主任主持，科室醫師、護士長以及責任護士必須參加。二、討論前，主管醫師負責收集病例資料，并匯報病史，介紹病情和診療過程。參加討論的人員針對該案例分析病情、提出討論目的、關鍵的難點疑點等問題，充分發表意見和建議。最后由主持人結合診療規范、國內外資料分析總結，并確定進一步診療方案。三、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫教科，由醫教科根據具體情況組織全院討論。全院討論時，患者所在科室提前將病情摘要送至擬參加討論的相關科室，醫教科負責通知并組織討論。四、認真進行討論

20、，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經過由主管醫師記錄整理，經科主任審查后，分別記入病程記錄和疑難病例討論記錄本。危重患者搶救制度 一、急危重患者的搶救工作，由科主任負責組織并主持搶救工作。科主任不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，并及時通知科主任，特殊或需多學科協同搶救的患者，應及時報告醫教科，以便組織有關科室共同參與搶救。二、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對合并他科病情由首診科室負責邀請有關科室參加搶救。三、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮，但對搶救患者有

21、益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救患者。四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行醫生口頭醫囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執行，并由專人記錄。五、要保證搶救設備齊全，性能良好，操作規范。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬講明患者病情及預后，取得家屬的理解與配合，并及時簽署病危通知書及醫患溝通記錄。七、各項記錄必須指定專人負責，記錄要做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，時間精確到分

22、鐘。涉及到法律糾紛的，要報告醫教科。未能及時記錄的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。八、搶救工作中，藥房、輔助科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。術前討論制度一、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定、非計劃再次手術、可能導致毀容或致殘的手術、已有或潛在醫療糾紛、器官或肢體切除及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。二、術前討論由科主任，科內所有醫生參加，麻醉師、護士長和責任護士必須參加。重大疑難、新開展、特殊情況的手術

23、需上報醫教科組織多學科專家進行討論。 三、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等。四、術前討論內容包括但不限于：手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術方式及擬施麻醉方案、手術中、后可能發生的問題及對策、是否履行了手術知情同意書及醫患溝通告之簽字手續（主刀醫師負責談話簽字）、參加手術和麻醉人員等。五、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐項討論研究。參加討論人員應查看患者、詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。六、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事

24、項，指定相關人員積極做好術前準備工作。 七、術前討論結束后，主管醫師應認真填寫“手術風險評估表”,做好術前討論記錄，由主持人審簽，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論，特殊病例（例如：存在醫療糾紛的病例）應24小時內進行討論，尸檢病例，待尸檢報告發出后1周內進行討論。二、死亡病例討論由科主任主持，本科醫護人員和相關的其他科室人員參加，必要時請醫教科參加。三、主管醫師匯報病史，負責搶救的醫師匯報搶救經過以及死亡原因，參加搶救的其他醫師予以補充。參加討論的人員應本著科學嚴謹的態度，對診斷

25、、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結，提出改進措施。四、討論內容由主管醫師詳實的記入死亡病例討論記錄本中，由主持者審閱、修改并簽名確認后記錄入病歷。查對制度一、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。二、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、八對、一注意”。（一）三查：操作前、操作中、操作后查對。（二）八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間及有效期。 （三）一注意：注意藥物不良反應。除此

26、之外還應查：（一）任何診療行為都要查對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號（門診號）。 （二）使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規格、數量、質量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數量。（三）輔助檢查還要查對檢查項目、檢查目的、注意事項落實情況和編號。三、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。四、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。在配血、取血和輸血等環節必須執行雙查雙簽制度，查對相關內容。（一）三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好。（二）八對

27、：姓名、床號、住院號、血瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。并將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。七、手術查對制度手術等有創診療還要查對診療部位（實行雙查雙簽或三查三簽制度）。（一）六查十二對1. 六查：(1)到病房接患者時查；(2)患者入手術間時查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮膚前

28、查；(5)開刀時查；(6)關閉體腔前后查。2. 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械和敷料是否合格及數量是否符合。（二）手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。（三）手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。八、供應室查對制度（一）回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規

29、格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。（六）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（七）隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無菌物品：要查對每批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。（九）及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資格的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查

30、的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，手術、麻醉風險

31、預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性，各種管路，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九

32、、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。手術分級管理制度一、手術分級（一）一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。（二）二級手術是指有一定風險、過程復雜、程度一般、有一定技術難度的手術。（三）三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。（四）四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。二、手術醫師分級（一）住院醫師1. 低年資住院醫師：擔任住院醫師崗位職務3年以內。2. 高年資住院醫師：擔任住院醫師崗位職務3年以上（二）主治醫師1. 低年資主治醫師：擔任主治醫師崗位職務3年以內2. 高年資主治醫師：擔任主治醫師崗位職務3年以上（三）副

33、主任醫師1. 低年資副主任醫師：擔任副主任醫師崗位職務3年以內。2. 高年資副主任醫師：擔任副主任醫師崗位職務3年以上。（四）主任醫師，受聘主任醫師崗位者。三、各級醫師手術權限獨立開展手術的醫師應當為持有醫師資格證書和醫師執業證書的本院執業醫師，經特別審批的除外。（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。（四）高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。（五）低年資副主任醫

34、師或科主任：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫師或科主任：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術或經醫教科批準的高風險、科研項目手術。（七）主任醫師或科主任：熟練完成四級手術，開展新手術或經醫教科批準的高風險、科研項目手術。（八）對于衛生行政部門有特殊資格準入規定的手術，除符合上述規定外，手術醫師還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。（九）任何級別手術醫師的手術權限均不可超出醫院的手術權限。四、手術審批權限（一）常規手術1. 一級手術：科主任審批，由低年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。2. 二級手術：科主

35、任審批，由高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單。3. 三級手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。4. 四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單。各級醫師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需實行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術；緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理。術后24小時內完善相應的手術審批手續。（二）特殊手術：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須按照四級手術審批、管理。1. 被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2. 被手術者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學者、知名人士及民

36、主黨派負責人；3. 各種原因導致毀容或致殘手術的；4. 存在醫療糾紛隱患的；5. 非計劃重返手術室的；6. 高風險手術（是指手術科室經科主任認定的存在高風險的任何級別的手術）；7. 外院專家來院手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）；8. 器官移植；9. 屬于科室本年度新技術、新項目及科研項目手術；10. 年齡大于70歲的三級及以上的手術。（三）急診手術原則上應有具備實施手術的相應級別的醫師主持手術，但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，術后2

37、4小時內完善相應的手術審批手續。（四）外出會診手術手術醫師被邀請外出會診手術，必須按照醫師外出會診管理暫行規定、執業醫師法的規定執行，辦理相關審批手續，在醫教科備案。手術醫師所主持的手術不得超出本規定相應手術級別，不得應邀主持不具備開展相應手術級別的醫療機構開展超范圍的手術。新技術準入制度一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果、風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫教科。三、醫教科組織醫院學術委員會專家和倫理委員會進行論證，提出意見，報分管院長、主管院長批準后方可開展實施。四、新業務、新技術的

38、實施須充分尊重患者的知情權和選擇權，必須向患者（家屬）履行告知義務，并簽署相應的醫療文書。五、新業務、新技術實施過程中由醫教科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應項目負責醫師和質控員完成。六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫教科提交總結報告，醫教科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。臨床“危急值”報告制度 “危急值”的定

39、義：“危急值”是指當這種檢驗或檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態。臨床醫生需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。一、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確，核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在危急值報告登記本上逐項做好“危急值”報告登記。二、“危急值”報告流程（一）門急診及體檢中心報告流程正常上班時間

40、，醫技人員應立即電話報告門診分診護士，護士及時做好登記，并立即通知接診醫生并協助醫生通知患者就診，接診醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。非正常上班時間，報告急診科，由急診科負責通知患者就診，并將診治措施記錄在門診病歷中。若門急診無法通知患者時，必要時通知保衛科幫助尋找，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。（二）住院患者報告流程臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況；必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與

41、臨床相符，應在30分鐘內采取相應診療措施，同時報告上級醫師或科主任。主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。三、“危急值”項目及報告范圍（一）檢驗科“危急值”項目及報告范圍檢驗項目單位低值高值備注白細胞計數10g/L2.530靜脈血、末梢血血紅蛋白含量g/L50200靜脈血、末梢血血小板計數10g/L30靜脈血、末梢血凝血活酶時間S30抗凝治療時激活部分凝血活酶時間S70靜脈血纖維蛋白原定量g/L18血漿酸堿度7.257.55動脈血二氧化碳分壓mmHg2070動脈血碳酸氫根mmHg1540動脈血鉀mmol/L2.56.5血清鈉mmol/L120

42、160血清氯mmol/L80120血清鈣mmol/L1.63.5血清總二氧化碳mmol/L1040血清葡萄糖mmol/L2.222.2血清尿素mmol/L36血清肌酐mol/L530血清淀粉酶U/l正常參考值上限3倍以上血清心肌損傷標志物肌酸激酶2000U/L，肌鈣蛋白150pg/ml血清檢驗項目危急值細菌培養及藥敏培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類的腸桿菌、耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌無菌部位標本細菌培養血液、骨髓、腦脊液、胸腔積液、關節液和腹水等培養陽性大便培養培養出沙門氏菌或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌血型RH陰性(

43、二)心電圖“危急值”項目及報告范圍1心臟停博2急性心肌損傷3急性心肌梗死4致命性心律失常（1）室性心動過速（2）RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發性室性早搏并Q-T間期延長（5）預激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動過速（7）高度、三度房室傳導阻滯（8）心室率小于45次/分的心動過緩（三）醫學影像 “危急值”項目及報告范圍1中樞神經系統（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期（2）硬膜下/外血腫急性期（3）腦疝、急性腦積水（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或

44、梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上2嚴重骨關節創傷（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折；脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓；脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形（2）多發肋骨骨折伴肺挫裂傷（3）骨盆環骨折3呼吸系統（1）氣管、支氣管異物（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）（3）肺栓塞、肺梗死（4）一側肺不張（5）急性肺水腫4循環系統（1）心包填塞、縱隔擺動（2）急性主動脈夾層動脈瘤（3）心臟破裂（4）縱膈血管破裂及出血5消化系統（1）食道異物（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻、腸套疊（3）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔（4）急性膽道梗阻（5）急性出

45、血壞死性胰腺炎（6）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血6頜面五官急癥（1）眼眶或眼球內異物（2）眼球破裂、眼眶骨折（3）頜面部、顱底骨折7婦產科 （1）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血（2）晚期妊娠出現羊水過少并胎兒心率過快（四）病理科“危急值”項目及報告范圍1病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變2惡性腫瘤出現切緣陽性3常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致4快速病理特殊情況（如標本過大、取材過多或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時5對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時（五）內鏡檢查1.食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性/或活動性出血2.消化性潰瘍引起穿孔，

46、胃血管畸形及消化性潰瘍引起出血，表現為噴血、活動性滲血、血管顯露、附著血凝塊等3.上消化道異物（引起穿孔、出血）。病歷管理制度醫務人員應嚴格按照病歷書寫基本規范（2010年版）及醫療機構病歷管理規定（2013年版）中的相關要求書寫病歷。一、病歷書寫基本規范（2010年版）詳見我院印制的小手冊病歷書寫基本規范。二、 醫療機構病歷管理規定（2013年版）（一）總則1. 為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。2. 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3. 本規定適

47、用于各級各類醫療機構對病歷的管理。4. 按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。5. 醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。6. 醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。（二）病歷的建立1. 醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證

48、明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。2. 醫務人員應當按照病歷書寫基本規范中醫病歷書寫基本規范電子病歷基本規范（試行）和中醫電子病歷基本規范（試行）要求書寫病歷。3. 住院運行病歷應當按照以下順序排序：（1）體溫單（2）醫囑單(長期、臨時)（3）入院記錄（4）病程記錄（5）醫生填寫的特殊評估表類（如：住院患者營養風險評估量表等）（6）疑難病歷討論記錄（7）醫患溝通記錄（8）拒收紅包協議書（9）術前討論記錄（10）手術知情同意書、手術審批書、授權委托書、手術風險評估表、手術耗材使用審批表、耗材同意協議書、麻醉同意書、鎮痛泵同意書、麻醉術前訪視與評估記錄、手

49、術病人交接記錄單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、外接器械植入物清點單、麻醉記錄、麻醉恢復記錄、麻醉后隨訪記錄、術后鎮痛觀察記錄（11）手術記錄（12）護理記錄（安全告知書、患者自理能力評估表、跌倒表、壓瘡表、護理計劃單、各種護理記錄單、血糖監測記錄單等）（13）出院記錄（14）死亡記錄（15）死亡病例討論記錄（16）輸血治療知情同意書、輸血療效評價表、輸血護理記錄單（17）各種知情同意告知書（特殊診療同意書、拒絕或放棄治療告知書、自動離院轉院告知書、自備藥品協議書等，按時間順序排列） （18）各類審批申請單等（19）物理治療單（20）會診單（21）轉科病人交接記錄單（22）病危（重）通知書（

50、23）病理資料（24）輔助檢查報告單（按時間順序粘貼）、醫學影像檢查資料、非本院的輔助檢查資料（25）入院證（26）入院介紹（27）參保人員身份核對與自費項目確認表（28）住院病人請假申請單（29）外傷證明、外檢發票、轉院病情介紹、組織證明、死亡病例的門診病歷、特殊證明資料等（30）醫院感染個案登記表（31）新生兒病歷（體溫單、醫囑單、新生兒記錄、新生兒日查房記錄表、護理記錄、各種知情同意書、輔助檢查報告單）（32）滿意度調查表終末病案應當按照以下順序裝訂保存：（1）住院病案首頁（2）入院記錄（3）病程記錄（4）醫生填寫的特殊評估表類（如：住院患者營養風險評估量表等）（5）疑難病歷討論記錄（6

51、）術前討論記錄（7）手術知情同意書、手術審批書、授權委托書、手術風險評估表、手術耗材使用審批表、耗材同意協議書、麻醉同意書、鎮痛泵同意書、麻醉術前訪視與評估記錄、手術病人交接記錄單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、外接器械植入物清點單、麻醉記錄、麻醉恢復記錄、麻醉后隨訪記錄、術后鎮痛觀察記錄（8）手術記錄（9）出院記錄（10）死亡記錄（11）死亡病例討論記錄（12）輸血治療知情同意書、輸血療效評價表、輸血護理記錄單（13）醫患溝通記錄（14）各種知情同意告知書（特殊診療同意書、拒絕或放棄治療告知書、自動離院轉院告知書、自備藥品協議書等，按時間順序排列） （15）拒收紅包協議書（16）各類審批申

52、請單等（17）物理治療單（18）會診單（19）轉科病人交接記錄單（20）病危（重）通知書（21）病理資料（22）輔助檢查報告單（按時間順序粘貼）、醫學影像檢查資料、非本院的輔助檢查資料（23）體溫單（24）醫囑單(長期、臨時)（25）護理記錄（安全告知書、患者自理能力評估表、跌倒表、壓瘡表、護理計劃單、各種護理記錄單、血糖監測記錄單等）（26）醫院感染個案登記表（27）病歷質量評分表（28）入院證（29）入院介紹（30）參保人員身份核對與自費項目確認表（31）外傷證明、外檢發票、轉院病情介紹、組織證明、死亡病例的門診病歷、特殊證明資料等（32）新生兒病歷（新生兒記錄、新生兒日查房記錄表、各種知

53、情同意書、輔助檢查報告單、護理記錄、醫囑單、體溫單）（33）滿意度調查表（三）病歷的保管1. 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。2. 門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。3. 門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。4. 條患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因

54、醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。5. 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（四）病歷的借閱與復制1. 除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。2. 其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就

55、診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。3. 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：（1）患者本人或者其委托代理人；（2）死亡患者法定繼承人或者其代理人。4. 醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關

56、系的法定證明材料和授權委托書；（3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。5. 醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗

57、報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。6. 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（2）經辦人本人有效身份證明；（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險

58、合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。7. 按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。8. 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。9. 醫療機構復制病

59、歷資料，可以按照規定收取工本費。（五）病歷的封存與啟封1. 依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。2. 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。3. 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部

60、分進行封存。4. 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。（六）病歷的保存1. 醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。2. 門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3. 醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。抗菌藥物分級管理制度為加強臨床抗菌藥物使用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質

61、量和醫療安全，根據抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則及XX市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄等法律法規及規范制定本制度：一、抗菌藥物分級原則根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級、特殊使用級。（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 （二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1. 具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2. 需要嚴格控

62、制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3. 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4. 價格昂貴的抗菌藥物。 二、我院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄需根據XX市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄結合藥物的安全性、療效、細菌耐藥性等因素及我院實際情況制定，并經院藥事管理與藥物治療學委員會及抗菌藥物工作組會議討論通過后方可執行。我院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄調整周期原則上為2年，最短不得少于1年，并由藥劑科上報市衛生計生委備案。如果臨床治療必須而又不在我院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄中的抗菌藥物品種，須由申請科室科內會診并由具有該藥物相應處方權限的醫師填寫我院醫療機構抗菌藥物臨床應用備案表，并經科

63、主任簽字，交藥劑科報抗菌藥物工作組批準同意后方可臨時購入。同一通用名臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。 三、我院實行醫師抗菌藥物使用權限分級管理，不斷完善培訓、考核和權限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。（一）各級醫師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。 （二）主治級及以上專業技術職稱醫師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。 （三）副高級及以上專業技術職稱醫師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格。四、處方權限與臨床應用（一）我院每年度對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓，按專業技術職稱授予醫師相應處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格。（二）臨床應用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨

64、床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則等法律法規及規范，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點等因素綜合考慮，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。（三）特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫師開具處方。1. 特殊使用級抗菌藥物會診人員由我院具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科

65、、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。2. 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。3. 有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：（1）感染病情嚴重者；（2）免疫功能低下患者發生感染時；（3）已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內，其后需要補辦審辦手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。4. 加強病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平。醫師應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療

66、、減少經驗治療，以達到更有針對性的治療目的。 5. 動態監測細菌耐藥情況，抗菌藥物管理工作組和醫院感染管理科協作定期向臨床科室發布耐藥警示信息，為抗感染經驗治療、耐藥菌感染防控以及抗菌藥物的遴選提供依據。臨床用血審核制度 一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫師和檢驗科人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、檢驗科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。四、輸血申請應由主管醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由上級醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交檢驗科備

67、血。五、為提高輸血安全率，避免醫療糾紛的發生，受血者輸血前必須進行術前9項檢查。六、臨床輸血一次用血、備血量（紅細胞懸液+血漿）超過1600毫升（紅細胞懸液1U按200ml計算）時要履行報批手續，由科主任簽名后報醫教科批準（非上班時間、節假日報總值班批準）。七、決定輸血治療前，主管醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字且無自主意識患者的緊急輸血，應報醫教科或分管院長同意備案，并記入病歷。（非上班時間、節假日報總值班）。八、配血合格后，由醫護人員到檢驗科取血。取血與發血的雙方必須共同查

68、對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。九、輸血前由兩名醫務人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。輸血時，核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。十、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水，輸血前后須用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡

69、后，用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。醫院信息安全管理制度為加強我院計算機和網絡的穩定，充分發揮醫院計算機設備及網絡的工作效率，保障醫院計算機和網絡的安全運行，特制定本管理制度。具體內容如下：一、計算機安全管理（一）醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。（二）未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知網絡管理員進行。（三）計算機的軟件安裝和卸載工作必須由網絡管理員進行。（四）計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。（五）醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需

70、要接入互聯網的，需書面向各科室分管領導提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。（六）醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知網絡管理員負責處理。網絡管理員應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。（七）醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。（八）未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。二、網絡硬件的管理網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設

71、施及設備。（一）各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網絡設備、設施及通信。（二）不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。（三）未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。（四）不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理員，在得到允許后方可實施。（五）各科主任指定本科室工作站的計算機由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機的機器號報到信息科，由信息科做統一登記。（六）各科室交換機、路由器設備由科主任、護士長監督管理，不得讓其它電腦任意接入院內網絡。（

72、七）在各科工作站計算機上，除了醫院指定使用的系統外不得安裝運行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲任何文件，不得任意外接任何設備（如U盤、移動硬盤、移動光驅、藍牙等），不得私自更換計算機及網絡設備，必須保證各工作站的單一工作姿態，信息科將不定期檢查，如果發現將追究管理計算機指定人員的責任并上報醫院給予行政和經濟處罰或回收電腦使用權。（八）各科室計算機禁止無關人員在工作站上進行系統操作，實習生須在代教老師的指導下才可以使用計算機，代教老師不得為自己方便私自讓實習生單獨為病人做開醫囑等的系統操作，實習生不可單獨使用計算機。任何操作員離開計算機后必須先退出系統，下班后必須關閉計算機，或

73、做好交班工作。（九）計算機操作員（醫生、護士）不得將其本人系統操作密碼任意告訴其它人，包括實習生。（十）當計算機出現故障時，操作員應該積極主動的配合維修人員，盡快的恢復工作狀態。（十一）計算機出現故障后，當維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計算機所屬部門的科主任匯報，并要求科主任提出處理意見。（十二）各科室必須嚴格保證計算機周圍衛生、通風情況，不得亂放雜物在計算機周圍，愛護計算機，讓水、強磁性物品、零食等遠離計算機。（十三）電腦或網絡出現故障后應及時報告信息科安排處理，不得擅自拆卸機箱和插拔網線。（十四）各科室負責人要加強對本科室計算機的使用管理，如操作人員違反制度

74、，造成不良后果的，除追究當事人責任外，還要追究科室負責人的責任。（十五）在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止意外發生。三、軟件及信息安全（一）未經部門領導批準，任何人不得改變網絡拓撲結構，網絡設備的布置和參數的配置。（二）不得在醫院局域網上利用計算機技術侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復制和傳播妨害醫院穩定的有關信息。（三）禁止在醫院局域網上制造傳播計算機病毒木馬，不得故意引入計算機病毒木馬。（四）在工作時間內，不得在計算機上打游戲、聽歌、看電視、下載、隨意安裝軟件等。（五）愛護計算機，下班請按時關閉電腦。（六）計算機等辦公設施均由專人使用負責，使用人應加以愛護，如系人為損壞，

75、則由使用人負責承擔維護費用。（七）計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。（八）管理系統軟件由網絡管理員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。（九）網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。（十）網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。（十一）任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員，更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。 四、 網絡使用人員行為規范（一）不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。（二）不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。（三）未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。（四）未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。（五）未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。（六）未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。（七）未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。（八）不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。（九）不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。 XX市XX人民醫院 XX年4月12日修訂