1、礦區藥房申報城鎮基本醫療保險內部管理工作制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: xx市礦區xx大藥房xx店申報城鎮基本醫療保險的內部管理工作制度以參保人員為中心， 確保藥品質量、 服務質量， 保障用藥安全有效， 執行政府醫保政策、 價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。一、職責1、店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。2、醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。二、管理制度1、 硬件要求A、營業面積 120平方米，其中醫保服務區域面積50平方米，采光通風好。醫保柜外服務區25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。B、 設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應

2、分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。C、設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。D、 統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店 24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。E、 在醫保服務區域顯著位置，張貼（公示）公司統一制作的參保人員須知、醫保定點零售藥店配購藥操作流程和醫保定點零售藥店服務公約，方便參保人員購藥。2、人員配備及要求2.1必須配備 1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。2.2必須任命 1名首席藥師，負責指導、督促藥師，

3、規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，并通過培訓。2.3必須指定專人（可兼職）負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業藥師或藥師指導下提供服務。3 管理規范3.1保證 24小時服務。為參保人員提供規定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。3.2門店制定 24 小時藥師上崗排班表，確保 24 小時營業時間藥師在崗服務。3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規范操作。3.4醫保柜藥品按陳列規定分類

4、陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。3.7每天晚上 24點結清當日銷售，日清月結。4 禁止行為4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并1 / 23申請結算相關費用。4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。4.5申請結算“藥品

5、目錄”以外藥品的費用。4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。4.8市醫保局規定的其它禁止行為。4.9醫保專用電話（ ISDN線）僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。5 處罰質量部加強內部自查工作， 主動適應醫保政策。 對違反醫保有關規定的直接責任人， 根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同等處罰。6 對外公示6.1參保人員購藥須知（見附件一）6.2醫保定點零售藥店配購藥品操作流程（見附件二）6.3醫

6、保定點零售藥店服務公約（見附件三）附件一：參 保 人 員 購 藥 須 知一、參保人員購藥須出示“社會保障卡”或“醫?？ā薄６?、在本藥店購買藥品，只能使用醫保個人帳戶資金，不足部分應用現金支付。四、一次服務不得重復購買主要藥理作用相似的藥品。 原則上每天只能向同一名參保人員提供一次藥品配售服務。 單次配購藥品費用原則上不超過 200元，如確需超過 200元的， 定點藥店應認真審核并將參保人員配購藥品情況作詳細記錄，以備醫保管理部門核查。五、參保人員每自然月累計購藥次數超過 6次或費用超過 800元的，醫保管理部門將對購藥情況進行審核，同時停止該參保人員憑醫?？ㄔ诙c藥店的劃卡結算功能。六、非處方

7、藥品的配購藥規定1 、西藥或中成藥每次限購1至 3個品種；同一次購買中西藥限5個品種以內，其中中成藥不得超過3個品種。2 / 232、常見病西藥、中成藥每次限1至 5天用量；慢性病西藥每次限2周內用量；中成藥每次限1個月用量。3、醫保定點零售藥店非處方藥單品種一次銷售限量目錄范圍內的非處方藥品，按目錄限量銷售。七、處方藥品的配購藥規定1、處方藥品用藥范圍應按照有關規定執行。2、每張西藥處方限 1至 5個品種、 每張中成藥處方限1至3個品種； 中西藥同用處方的藥品總量限5個品種以內，其中中成藥不得超過3個品種。3、門診西藥、中成藥處方限1至 5天用量（中藥湯劑處方限1至 7天用量）；慢性病西藥、

8、中成藥、中藥湯劑處方限2周內用量；部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定，因治療等需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限1個月內用量。4、門診處方自開具之日起3日內有效。處方必須由醫保定點醫療機構執業醫師開具，并有執業醫師簽章；處方不得隨意涂改，如有更改，須經原處方醫師在更改處簽章。八、規定范圍內其它處方藥登記銷售的配購藥規定1、規定范圍內其它處方藥可在執業藥師或藥師的指導下，對參保人員持卡購藥執行登記銷售。2、規定范圍內其它處方藥的配購藥規定按照非處方藥品的配購藥規定執行。附件二：醫保定點零售藥店配購藥操作流程OTC其它處方藥處方配藥審核審核處方醫院、姓名、醫師

9、簽章、品種、驗卡持卡人和處方人姓名一致審核處方簽名3 / 23甲類藥品核價自負藥品核價個人帳戶劃扣個人帳戶劃扣 90 80自付 10 20開具發票收取現金發票聯留存聯配藥核對處方留存、核發人簽字發藥用藥指導給予發票、卡交給顧客附件三：醫保定點零售藥店服務公約1、店堂整潔，環境舒適2、指導用藥，當好參謀3、價格合理，誠信服務4、規范管理，保證質量4 / 23首席藥師負責制度一、目的為更好發揮藥師的作用，推進藥學服務，提升藥師服務水平，指導市民合理用藥，特制定本制度。二、職責1 負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度。2 負責對醫保服務人員的業務培訓。三、管理概要1、選聘條件a 已取得執業藥師注

10、冊證和具有一線實踐經驗，從事藥品銷售或審方、配方工作3年以上。b 具有相應的組織管理協調能力。c 具有良好的資質信譽，無涉嫌銷售假劣藥品和“藥托”等不良行為記錄。2 選聘方法2.1醫保定點藥店應設立一名首席藥師。2.2由質量經理推薦，民主選聘，并經醫藥商業協會培訓合格。2.3報所在地區（縣）藥品監管分局備案。3 崗位職責3.1首席藥師是藥店在藥品經營活動中提供處方審核、合理用藥指導、 藥事咨詢服務、 藥品分類管理、藥品不良反應報告等工作的責任人；除履行執業藥師職責外，還負責指導、 督促其他藥師從事相關工作。.3.2首席藥師資質證明必須懸掛在營業店堂的顯著位置。.3.3首席藥師在當班服務時應佩帶

11、標明其姓名、職稱（務）等內容的胸卡。.3.4首席藥師應當指導并檢查本醫保專柜日常工作的規范操作，督促店經理保證24 小時藥師在崗服務。3.5首席藥師負責對醫保專柜藥師業務能力的培訓。43.6首席藥師需承擔作為藥師的所有職責，應向參保人員提供處方藥品外配服務，包括處方審核、 用藥指導、藥事咨詢、投訴接待等工作，具體參見藥師管理制度。4 解聘4.1對不能履行首席藥師職責的，由公司進行換聘并報所在地藥監分局備案。4.2首席藥師在執業期間被取消執業資格或有嚴重違反藥品管理法及其他法律法規構成犯罪的，公司立即解聘。5 記錄表式醫保政策及文件學習記錄藥師管理制度一、目的為更好發揮藥師的作用，指導市民合理用

12、藥，特制定本制度。二、職責1 做好處方審核和其他處方藥品的登記銷售記錄工作。2 向參保人員提供查詢和用藥指導等藥學服務。3 做好顧客投訴的接待、記錄和處理工作，三管理概要.1基本要求：.1.1 藥師資質證明必須懸掛在營業店堂的顯著位置。1.2藥師在當班服務時應佩帶標明其姓名、職稱（務）等內容的胸卡。1.3具有一定的技能和專業知識，熟悉藥品知識，掌握最新藥品信息。2 處方的審核2.1審核處方是否為定點醫療機構處方，處方藥品是否為醫保范圍藥品。.2.2審核處方書寫是否完整規范，病人信息是否正確，處方是否在有效期內（門診處方自開方日起三日內有效，急診處方當日有效），有無配伍禁忌，是否超劑量，用藥與診

13、斷是否相符，有無醫生簽字等。遇不規范處方做好不規范處方記錄。2.3對有問題的處方，不得擅自更改，需經原處方醫師更改，重新簽字后方可調配。3 其他處方藥品的登記銷售為參保人員配購其他處方藥品時， 應詳細了解病人的用藥史， 為參保人員提供用藥咨詢等藥學服務，并認真做好登記銷售記錄。必要時應叮囑病人去醫院就醫。.4合理用藥指導服務4.1合理用藥服務的適用范圍a 參保人員自購醫保OTC藥品，顧客提出需求時；b 顧客提出當日第二次醫保拉卡購買OTC藥品需求時；c 顧客購買的 OTC藥品金額超過醫保局限額規定時；d 其他需要指導的情形。e 合理用藥指導的內容要求f 指導內容應以藥典或說明書為標準4.2.指

14、導內容應以注意事項（藥物不良反應、相互作用）等為主。.5查詢和投訴.5.1需熱情接待來查詢和投訴的顧客，并做好記錄。5.2 對職責范圍內事件需及時處理； 對職責范圍外無法處理的事件， 及時報店經理。 必要時直接根據事件的不同報公司相關部門，做好事件的跟蹤工作，及時將處理情況反饋至顧客。5 記錄表式5.1處方藥銷售記錄5.2其他處方藥品銷售記錄5.3參保人員配購藥品情況和藥師指導購藥記錄5.4醫保不規范處方記錄藥師 24 小時服務制度一、目的為確保藥師 24小時在崗服務，提供處方審核，指導參保人員合理用藥，特制定本制度。二、職責藥師（含執業藥師、從業藥師、藥師、中藥師）以上職稱人員在為參保人員服

15、務時，必須在崗提供處方審核、用藥指導等藥學服務。三、管理概要1 門店制定 24小時藥師上崗排班表，確保 24小時營業時間藥師在崗服務。2 夜間值班時間定每日晚 20：30時至次日晨 8：30。3 醫保專柜的藥師均須參加藥師值班，有事預先請假，由店經理安排藥師頂崗。4 夜間服務的規范需符合連鎖藥店營運標準作業指導書中關于夜間值班人員標準作業指導書的管理要求。5 夜間藥師值班的工作要求同白天，見醫保定點零售藥店質量管理制度之藥師管理制度。四、記錄表式 24小時藥師上崗排班表醫保操作流程與規范一、目的為規范參保人員合理配購藥品，指導市民合理用藥，特制定本制度。二、職責1 店經理全面負責指導、督促、檢

16、查醫保日常工作。2 藥師（含）以上人員負責處方審核、其他處方藥品的登記銷售記錄、指導合理用藥工作。3 醫保柜營業員負責醫保的日常操作。三、管理概要醫保定點零售藥店為參保人員提供處方外配服務和非處方藥品自購服務，必須遵循以下操作流程：核驗核價帳戶劃扣開票配藥復核資料記錄留存。.1核驗社會保障卡和外配處方1.1請參保人員出示社會保障卡認真核驗，發現有偽造、涂改等情況的，應予以扣留，并與轄區醫保中心聯系。1.2核驗社會保障卡上性別與持卡人性別是否一致。1.3核驗社會保障卡上姓名和所持外配處方上姓名是否一致。1.4凡發現社會保障卡上姓名與所持外配處方上姓名不一致、社會保障卡上性別與持卡人性別不一致，均

17、不得使用個人醫療帳戶資金。1.5發現顧客為當日第二次醫保購買OTC藥品時， 應作出評估， 如顧客確需使用， 應對其進行合理用藥指導并記錄。2 個人醫療帳戶余額查詢2.1凡參保人員個人醫療帳戶用完之后或個人醫療帳戶余額不足支付部分，應當以現金支付，并且不列入門診自付段累積基數和上海地方附加保險支付范圍。因此，定點藥房應當對個人醫療帳戶年帳戶和歷年帳戶）余額進行查詢。2.2凡參保人員個人醫療帳戶己經用完或估計帳戶余額不足支付本次藥品費用的，定點藥房應當及時（包括當告知購藥人員，并根據其意愿提供服務，收取現金或予以退回處理。3 藥品品種的核驗根據醫保有關規定，逐一核對外配處方所列藥品品種進行核驗，凡

18、不符合規定的，不予配給或請處方醫師更正后配給。4 核價和帳戶劃扣a 嚴格執行國家和本市藥品以及醫療保險藥品支付政策，準確核價。b 本市基本醫療保險參保人員使用藥品目錄中的西藥與中成藥（包括民族藥）所發生的費用，按以下規定支付：c 甲類藥品按照本市基本醫療保險規定支付。.d乙類藥品支付比例分為三檔：1 參照甲類支付：按照本市基本醫療保險規定支付；.2按10%自負比例支付：由參保人員先自負10%比例現金，其余費用再按本市基本醫療保險的規定支付；.3按20%自負比例支付：由參保人員先自負20%比例現金，其余費用再按本市基本醫療保險的規定支付。e 提供處方外配服務時，應當在外配處方上注明合計價格；如外

19、配處方的藥品是通用名時，應由參保人員自由選擇不同價格的同種通用名藥品。f 對符合本市基本醫療保險用藥范圍及相關規定的，定點藥房應當使用社會保障卡，對個人醫療帳戶資金按甲乙分類劃扣并開具發票。參保人員購乙類醫保品種的自付費用或個人醫療帳戶用完之后或個人醫療帳戶余額不足支付部分，應當以現金收取 （一式二聯， 顧客聯交參保人員，存根聯門店保存）。g 藥品目錄中 “支付 ”一欄為 “甲類 ”的，在具體藥品名前打印 “（甲） ”字樣； “支付 ”一欄為 “10%”的，在具體藥品名前打印 “（乙 10%） ” 字樣； “支付 ”一欄為 “20%”的，在具體藥品名前打印 “（乙 20%） ”字樣，以區別標識

20、。h 藥店必須提供所購藥物的明細藥價和帳戶劃扣后余額，便于參保人員核對。i 對于當日醫保購買藥品超過 200元的顧客，需詳細了解顧客情況，如確需購買，應對其進行合理用藥指導并記錄。5 配藥.5.1藥房必須提供與外配處方相符的藥品，對處方所列藥品不得擅自更改或代用。.5.2配售其他處方藥品時， 駐店執業藥師或藥師應詳細了解病人的用藥史，按有關規定進行配藥。配藥范圍僅限于上海基本藥品目錄（668種）范圍內的其他處方藥品，凡屬限制支付的其他處方藥品種，必須嚴格按限制范圍進行配藥。5.3藥房必須確保藥品質量，嚴禁銷售和使用假藥、劣藥（藥品法第四十八、四十九條規定）。6 復核.6.1處方藥由當班藥師依據

21、處方詳細復核，準確無誤后發藥。.6.2其他處方藥由當班藥師或營業員根據配藥情況詳細復核，準確無誤后發藥。6.3非處方藥可由營業員依據參保人員自購藥品詳細復核，準確無誤后發藥。7 資料保留7.1妥善保存外配處方、處方藥銷售記錄和其他處方藥品銷售記錄。7.2配購藥品明細存根聯按日期、發票號順序每天裝訂成冊，以備核查。7.3醫保文件裝訂成冊，醫保相關記錄與憑證每年歸檔，以備核查。8 記錄表式8.1 參保人員配購藥品情況和藥師指導購藥記錄8.2 處方藥銷售記錄8.3 其他處方藥品銷售記錄藥品配購管理制度一、目的為規范參保人員合理配購藥品，指導市民合理用藥，特制定本制度。二、職責1 店經理全面負責指導、

22、督促、檢查醫保日常工作。2 藥師（含）以上人員負責處方審核、其他處方藥品登記銷售和指導合理用藥工作。3 醫保柜營業員負責醫保的日常操作。三、管理概要.1配售藥品次數和單次配購費用1.1原則上每天只能向同一名參保人員提供一次藥品配售服務。如參保人員當天確需再次配購藥品的，定點藥店應認真審核并將參保人員配購藥品情況作詳細記錄，以備醫保管理部門核查。1.2參保人員當天配購藥品超過兩次的（不含兩次），計算機系統將停止該參保人員憑社會保障卡或醫療保險卡（以下稱醫?？ǎ┰诙c藥店的劃卡結算功能，次日重新恢復。1.3參保人員在定點藥店單次配購藥品費用原則上不超過200元。1.4如確需超過 200元的，定點藥

23、店應認真審核并將參保人員配購藥品情況作詳細記錄，以備醫保管理部門核查。1.5參保人員在定點藥店每自然月累計配購藥品次數超過6次或費用超過800元的，醫保管理部門將對該參保人員的配購藥品情況進行審核，同時暫時停止該參保人員憑醫保卡在定點藥店的劃卡結算功能。2 處方藥品的配購藥服務管理（見處方管理制度）。3 非處方藥自購服務管理.3.1OTC用藥品種a 西藥每次限 1至 3個品種。b 中成藥每次限 1至 3個品種。c 同一次購買中西藥限 5個品種以內，其中中成藥不得超過3個品種。3.2OTC 用藥量規定a 常見?。何魉帯⒅谐伤幟看蜗?1至 5天用量。b 慢性?。何魉幟看蜗?2周內用量、中成藥每次限

24、 1個月用量。c 醫保定點零售藥店非處方藥單品種一次銷售限量目錄范圍內的非處方藥藥品，按目錄限量銷售。3. 參 保人員自購非處方藥品時，藥師應對參保人員購買和使用非處方藥品進行指導。醫保柜臺文明服務規范一、目的為規范參保人員配購藥品，提倡文明服務，特制定本制度。二、職責1 店經理全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。2 營業員嚴格執行醫保各項政策、制度規定，提供文明服務。三、管理概要1 操作規范1.1穿公司統一的工作服、佩帶藥師胸卡及工號牌、儀表端正、準時上崗、不離崗、不干私活。1.2配方做到“三查”和“三對”。1.3參保人員購買醫保范圍內的非處方藥時，藥師要做好用藥指導和審核工作，推薦使用同

25、效低價藥品。1.4發藥時核對姓名、藥名、數量、講清用法用量。1.5交待顧客藥已配齊，按實開收據，提醒顧客核對品名規格、單位、數量、單價、金額合計。1.6核對姓名及照片，將社會保障卡交還參保人員。2 便民措施2.1對規定照顧的病人（七十歲以上的老人、傷殘軍人、孕婦）可優先配藥。2.2提供藥學咨詢服務。2.3提供參保人員服藥用水、休息場所、健康保健知識的書報雜志。3 文明服務3.1熱情服務，一視同仁；語氣溫和，態度和藹；文明用語，保密隱私；沉著冷靜，避免矛盾；照章操作，預防差錯。3.2接處方時說：“請您稍等”、“請您出示醫保卡”等。3.3發藥時說：“藥已配齊請您復核”、“對不起，此藥缺貨，請您留下

26、聯系電話，我們將盡快進貨盡快與您聯系”、“請按說明書服藥，如有疑問，請與本店藥師聯系”等。4. 服務忌語4.1“不知道”4.2“藥沒有，找醫生重新開處方”4.3“我沒有辦法解決”4.4“不行”等等。醫保費用結算制度一、目的為規范參保人員及門店與醫保中心的費用結算，特制定本制度。二、職責1 店經理全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。2 營業員負責參保人員的費用結算工作。3 店經理指定專人負責醫保費用結算工作。三、管理概要1 參保人員的費用結算1.1參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付10或 20的藥品，自付部分以現金支付，不計入醫保自付段累積。1.2參保人員醫保帳戶資金

27、不足部分以現金支付，所支付的現金不計入醫保自付段累積。1.3定點藥店對外配處方藥施行專門管理、單獨建帳，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品（與醫保結算碼一致）。2 與醫保中心的費用結算2.1定點藥店必須使用由市醫療保險信息中心統一編制的基本醫療保險計算機結算管理軟件，使用醫保計算機網絡設備，操作人員必須經醫保計算機培訓合格。2.2店經理應指定一名專（兼）職人員負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同市醫療保險局做好相應的日清帳、月對帳管理工作。每月一次上交發票存根（記賬聯）于公司財務部。.2.3劃扣的資金可按照上海市醫療保險城鎮職工基本醫療保險及附加醫療保險結算管理辦法的規定，通過

28、每天與醫保中心對帳，每月 1-10 日定期向區醫保中心申請結算上月的醫保費用，并提供帳目清單。2.4若每日對帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系，發生技術問題 （服務器連不上）可向醫保局信息中心查詢聯系。xx市礦區xx大藥房xx店2014-02-24醫保統一結算代碼管理制度1 目的為了規范醫保藥店配購藥行為，確保上傳配售藥品結算代碼及相關信息的準確與規范，使醫保藥店順利通過醫保結算，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。2 引用文件2.1關于本市醫保定點藥店實施醫保藥品統一結算代碼管理的通知滬醫保辦（2009 ） 85 號2.2關于本市醫保定點藥店實施醫保藥品統一結算代碼管

29、理的操作細則滬醫保中心（2009） 82 號3 職責3.1質量部負責收集未設置統一結算代碼的醫保藥品信息，并向有關部門進行申報。3.2醫保藥店負責店內異常醫保信息的反饋。3.3醫保藥店負責醫保結算代碼的日常維護工作。3.4醫保藥店負責對不符合要求的相關操作及時整改。4 管理概要4.1店經理應指定一名專（兼）職人員負責醫保藥品結算代碼的日常維護。4.2醫保藥店在配售醫保藥品時應按上海市醫保結算項目信息網公布的信息規范上傳。該上傳的藥品信息納入日對賬管理，日對賬的相關內容包括：4.2.1上傳明細中的藥品結算代碼與上海市醫保結算項目信息網公布的結算代碼是否一致。若不一致的， 及時反饋到公司質量部，

30、由公司質量部通過行業協會進行結算代碼的修正；若確認無結算代碼的藥品，也及時反饋到公司質量部，由公司質量部通過行業協會進行結算代碼的申報。4.2.2上傳明細中的藥品結算代碼對應的藥品通用名、商品名、規格包裝、單位與上海市醫保結算項目信息網公布的相關內容是否一致。對不一致的，及時反饋到公司質量部，由公司質量部通過行業協會申請變更相關藥品信息。4.2.3上傳明細中的藥品單價是否低于或等于上海市醫保結算項目信息網公布的最高零售價。4.3上傳信息不一致的，視作日對賬不通過。日對賬不通過的，市、區醫保中心將暫緩該月醫保費用的申報結算，直至日對賬全部通過。醫保藥店應及時聯系相關部門盡快解決，保證日對賬全部通

31、過。16 / 23價格公布管理制度1 目的為使醫保定點藥房能嚴格執行國家和本市物價管理部門規定的藥品價格政策，特制定本制度。 本制度適用于各醫保定點零售藥店。2 引用文件2.1上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法（滬醫保2002 11號）2.2上海藥品價格信息3 職責3.1店經理全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。3.2店經理指定專人負責醫保藥品價格的管理。4 管理概要4.1價格執行原則4.1.1凡是醫保柜臺所經營的藥品價格，不得高于醫保辦的醫保結算價格。4.1.2同一家藥店同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺。4.2價格公布原則4.2.1凡是醫保柜臺所經營的藥

32、品價格應向參保人員公示。4.2.2醫保定點藥房在提供藥品經營過程中，必須將所有經營的非處方藥品陳列在展示專柜中，并且公布其準確價格，以便參保人員自行選擇。4.2.3陳列的藥品采用明碼標價公布其價格，標價牌要正確、完整書寫。4.2.3.1規范書寫藥品名稱：正確標示藥品的通用名及商品名，字跡規范、清楚。4.2.3.2規格要寫全：含量、重量、數量不要遺漏。4.2.3.3產地要注明：寫清二級產地，即地名加生產企業名。4.2.4在為參保人員提供購藥服務時，操作人員必須嚴格執行國家和本市藥品價格規定以及醫療保險藥品支付政策，準確核價。4.2.5在提供外配處方服務時，應當在外配處方上注明合計價格以便于參保人

33、員核對。4.3價格調整4.3.1公司接到醫保藥品調價通知后，統一在電腦系統中進行調整，調整后發至門店。4.3.2醫保門店接到公司價格調整信息后，負責醫保藥品銷售的有關人員應在新價格執行日之前做好物價調整準備工作。4.3.3負責醫保藥品銷售的有關人員在執行新價格之前對價格調整的品種應該進行復核，并加蓋核價章。4.3.4在調價執行日，及時調整、更換店堂及展示柜中老的藥品牌價標簽，不得早調、漏調、遲調。4.3.5如發現有疑問應及時與公司市場規劃總部物價員聯系，確認無誤才能對外銷售。17 / 23醫保文件資料管理制度1 目的為使醫保定點零售藥店的醫保文件資料便于檢索查閱，特制定本制度。 本制度適用于各

34、醫保定點零售藥店。2 引用文件2.1上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法（滬醫保200211號）2.2關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知（滬醫保2002 54號）2.3上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法（滬醫保200373號）2.4上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）滬人社醫發（ 2010） 59號3 職責3.1店經理全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。3.2店經理指定專人負責醫保文件資料管理工作。4 管理概要4.1醫保文件4.1.1及時收集市醫保辦所發布的相關文件，并組織醫保柜人員學習。4.1.2及時收集公司所發布

35、的醫保工作信息。4.2醫保資料4.2.1按規定做好醫保藥品銷售的有關GSP質量臺帳。4.2.2醫保銷售存根聯，按銷售日期有序整理、裝訂成冊，歸檔保存，以便查詢。4.2.3醫保外配處方藥銷售記錄、其他處方藥品銷售記錄、不規范處方記錄、醫保政策及文件學習記錄等。4.2.4其他與醫保相關的臺帳記錄等。4.3整理歸檔4.3.1及時整理醫保文件，長期保存。4.3.2醫保發票存根根據財務規定年限保存，其他資料裝訂成冊，保存二年備查。18 / 23計算機使用管理制度1 目的為確保醫保網絡的正常運行，規范醫保操作，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。2 引用文件2.1上海市城鎮職工基本醫療保險定點零

36、售藥房管理暫行辦法（滬醫保2002 11號）2.2關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知（滬醫保2002 54號）2.3上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）滬人社醫發（ 2010） 59號3 職責3.1店經理全面負責指導、督促、檢查醫保日常工作。3.2店經理指定專人負責用計算機的運行管理。4 管理概要4.1醫保用計算機的安全管理4.1.1非經醫保培訓的人員，不得操作醫保用計算機。4.1.2不得以任何形式與互聯網（上外網）相連或打游戲。4.1.3不得接受外來的任何 U盤或安裝其他電腦軟件。4.1.4必須定期進行殺毒，避免電腦病毒的侵襲。4.1.5定期做好

37、計算機的清潔維護工作。4.2系統故障的應急處理4.2.1做好醫保門店網絡應急預案的建立和歸檔工作。4.2.2如遇信息安全突發事件必須立即報告上海市醫療保險局信息中心。4.2.3如遇一般電腦故障，可立即與公司信息總部聯系。4.2.4如遇局域網發生臨時故障，顧客不能使用醫療保險卡時，配方的藥費由顧客現金支付，門店應開具醫藥費收據， 待故障排除后， 顧客憑醫療保險卡及收據到該藥店按規定結算。藥店與醫保事務中心的結算辦法不變。4.2.5如果市醫保信息中心通知，需要進行網絡維護、升級，則按其通知要求執行。19 / 23.中藥飲片銷售管理制度1 目的為規范醫保定點零售藥店中藥飲片進、 銷、存各環節的管理，

38、特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。2 引用文件2.1上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法（滬醫保2002 11號）2.2關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知（滬醫保2002 54號）2.3關于上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄有關中藥飲片及藥材支付規定的通知（滬醫保 2007 110號）2.4藥品經營質量管理規范2.52008 年版上海市中藥飲片炮制規范2.6上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）滬人社醫發（2010） 59號2.7關于特定中藥飲片“柜臺方”納入醫保結算的通知滬人社醫監（2011） 770 號3 職責3.1店

39、經理全面負責指導、督促中藥飲片銷售的日常管理工作。3.2執業中藥師或中藥師以上的中藥學技術人員（包括中藥師）負責醫保中藥飲片處方的審核、“柜臺方”用藥指導以及質量管理工作。4 管理概要除了醫保的特殊要求外，醫保中藥飲片和“柜臺方”銷售應參照公司中藥飲片銷售管理制度、中藥飲片銷售管理標準作業指導書、中藥飲片“柜臺方”銷售作業指導書等規定執行。4.1設施設備4.1.1門店設有獨立的、符合規定的中藥配方區域、調劑工具、炮制和儲存的場地。4.1.2店堂內設有參保人員等候休息區。4.1.3按協會規定，醫保柜臺設有醫保中藥飲片接方處（綠底白字）、配方、劃卡、醫保中藥飲片發藥處（綠底白字）的專門窗口。4.1

40、.4在醫保飲片區域醒目地方張貼（公示）醫保定點零售藥中藥飲片配方操作流程，方便參保人員了解。4.1.5符合市中藥行業協會的相關要求，并通過市醫保認定。4.2人員資質4.2.1處方審核人員應具有執業中藥師或中藥師以上技術職稱，并負責中藥飲片的質量管理。4.2.2配方人員應具有中藥調劑員以上資格，負責中藥飲片處方調配；調配“柜臺方”的中藥調劑員需經專門培訓方可進行調配。4.2.3復核人員應具有中藥師（含）或高級中藥調劑員以上資格。4.2.4接方人員與發藥人員可由營業員擔任，負責中藥處方接方、發藥。4.3銷售管理4.3.1門店在進行銷售前必須由中藥師以上職稱人員（含中藥師）進行審核及記錄，執業中藥師

41、（中20 / 23.藥師）如不在崗，不得配售處方和“柜臺方 ”。4.3.2中藥湯劑的處方量限兩周內用量；“柜臺方 ”每次配售不超過三貼。4.3.3進行醫保結算的品種必須在醫保品種目錄之內；進行醫保結算的 “柜臺方 ”必須在醫保 “柜臺方”目錄之內， “哮喘方 ”（處方編號1-3-1）的配售費用、用精制飲片和優質飲片配售的“柜臺方 ”不得納入基本醫療保險結算范圍。4.3.4醫保結算的處方管理4.3.4.1必須是由醫保定點醫療機構開具，并符合處方的現行管理規定，應具有參保人員信息、疾病診斷、藥品品名、用量、醫師簽章等要素，對于違規處方應拒絕調配，并進行記錄，對于不規范處方必須進行違規處方記錄后才可

42、按照規定銷售。4.3.4.2處方調配完成后， 配方人員和審方人員應在處方上簽章，并做好中藥行業協會統一印制的參保人員中藥飲片配方記錄臺帳以備查詢。4.3.5醫保結算的“柜臺方”管理4.3.5.1進行醫保結算的“柜臺方”在醫院名稱處輸入（填寫）醫保門店店號，醫生名字處輸入（填寫）藥師名字。4.3.5.2配售 “柜臺方 ”時必須附上該 “柜臺方 ”的說明書 （由協會統一印制） ，并在該說明書上注明藥店名稱、銷售日期、調配人員、復核人員、發藥人員等內容。并做好中藥行業協會統一印制的中藥飲片柜臺方銷售及藥師指導用藥記錄（醫保專用） 臺帳以備查詢，并按市醫保管理部門的要求及時上傳銷售記錄。4.4其他管理

43、4.4.1對中藥飲片的品種、數量、批號、效期、產地、養護記錄應采用電腦化全方位管理。建立中藥飲片醫保銷售的進、銷、調、存臺帳，并做到帳物相符。4.4.2門店算方必須進行電子算方并計算到每味藥。4.4.3醫保飲片的進貨、驗收、養護、陳列、銷售必須同時符合公司質量管理標準作業指導書中中藥飲片相關管理要求以及GSP的相關管理規定。4.4.4門店醫保中藥飲片的物價不得高于非醫保中藥飲片的價格。4.4.5加強對中藥處方的審核，避免調配有十九畏和十八反配方的處方。5 附錄5.1十九畏和十八反5.1.1十九畏：硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏

44、石脂，人參畏五靈脂。5.1.2十八反：甘草反甘逐、大戟、海藻、芫花；烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及；藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、細辛、芍藥5.2醫保中藥飲片支付范圍5.2.1單味或復方均不予支付費用的中藥飲片及藥材玳瑁、冬蟲夏草、狗寶、海龍、海馬、猴棗、羚羊角尖粉、鹿茸、犀角、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、燕窩、人參（生曬參除外）、以及各種可以藥用的動物臟器( 雞內金除外 ) 和胎、鞭、尾、筋、骨。5.2.2單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材阿膠、阿膠珠、鹿角膠、鱉甲膠、三七、龜角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、藏紅花、生曬參、羚羊角粉。5.2.3以上目錄所列藥品均包括生藥及炮制后的飲片及藥材。5.3 醫保定點零售藥店中藥飲片有關標識制作要求5.3.1“醫保中藥飲片接方處”、“醫保中藥飲片發藥處”標識，制作要求為：鮮綠色的宋體綠底白字，見樣張 1。21 / 23.5.3.2“醫保定點零售藥店中藥飲片配方操作流程”圖的制作要求：鮮綠色的宋體白底綠字，見樣張2。樣 張 1（ 綠 底 白 字）醫保中藥飲片接方處醫保中藥飲片發藥處醫保中藥飲片接方處醫保中藥飲片發藥處22 / 23.樣 張2 （ 白 底 綠 字 ） 綠 字23 / 23