維持健康體重和血壓管理關鍵技術社區試行及應用項目工作方案（3頁）.doc
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維持健康體重和血壓管理關鍵技術社區試行及應用項目工作方案（3頁）.doc
1、“維持健康體重和血壓管理為進一步貫徹落實國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要提出的“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見及相關配套文件的有關要求,推動各地社區慢性病防治工作的開展，向各地提供適宜的慢性病社區綜合防治技術并探討可持續發展的工作機制和管理模式，衛生部疾病預防控制局決定開展“維持健康體重和血壓管理關鍵技術”社區試行及應用項目。一、基本思路開發以“維持健康體重”和“控制高血壓”為核心目標，以管理慢性病主要危險因素為切入點、以信息技術為支持平臺的慢性病管理關鍵技術，并選擇部分地區試行，以完善技術，取得經驗，逐步向全國各地推廣。項目計劃用兩年
2、的時間分兩批啟動，第一批主要任務是完善技術，第二批主要任務是探索技術在不同地區實施的可行機制。2007年7-8月進行第一批項目工作評估，2008年底進行總體評估和總結。二、項目工作任務和目標（一）項目工作任務通過項目工作，促進社區人群的體力活動水平、增強平衡膳食和體重管理意識，研究個體和群體健康狀況及慢性病危險性評估方法，探索降低危險因素水平、控制肥胖和血壓的有效方法，逐步建立長期可持續發展的社區慢性病綜合防治模式、工作機制及評價系統。（二）工作目標1、建立以社區為基礎的居民健康信息庫和個人電子健康檔案，規范檔案管理辦法及標準;2、開展以“維持健康體重”和“控制血壓”為核心內容的人群干預，創建
3、人群超重、肥胖和血壓控制模式，促進社區慢性病的綜合防治；3、探索社區慢性病管理服務與群眾體育活動相結合的服務模式； 4、探索社區慢性病管理服務與醫療保險相結合的服務模式；5、對社區慢性病綜合防治模式進行經濟學評價，建立評價指標系統； 6、長期跟蹤個體和人群的健康狀況、危險因素變化情況及干預措施的效果等，為慢性病防治決策提供科學依據和技術支持手段。 三、實施策略及步驟1、實施策略以社區為基礎，采取多部門、多層次的合作形式，針對不健康的飲食行為和體力活動不足兩大主要危險因素以及其他不良生活方式如吸煙、飲酒等，以維持健康體重和控制高血壓為核心目標，選擇一些社區居民容易接受，可以量化的干預措施，開發關
4、鍵技術，促進個體行為改變，強調“小變化取得大效果”，并建立可持續的發展機制和慢性病綜合管理模式。2、實施步驟項目分兩階段進行。第一階段：2006年10月-2007年6月，選擇北京、浙江、四川三個省/市的3個社區，主要試行項目的關鍵技術，進行完善和修訂。2007年7-8月進行第一階段項目評估。第二階段：2007年9月-2008年底：在天津、黑龍江、遼寧、山東、江蘇、江西、陜西、青海、廈門9省（市）各選擇1個社區，主要試行技術在不同地區的運行機制和工作模式，為在全國推廣做好準備。2008年底進行總體評估。3、技術路線個人慢性病風險評估人群健康分級與分類健康教育與健康促進群體干預：健康促進與健康維護個體干預：行為改善與危險因素控制按病種的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35歲以上社區人群健康檔案慢性病相關信息
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