1、 消火栓滅火系統(tǒng)自檢報告消火栓滅火系統(tǒng)自檢報告 編號編號:C-20工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位調(diào)試單位自檢日期 年 月 日序號主要項目 分項內(nèi)容 主要技術(shù)要求 自檢情況 結(jié)論圖紙文件竣工圖圖紙會審技術(shù)交底施工組織設(shè)計等文件資料隱蔽工程驗收資料地下管線設(shè)施設(shè)備驗收記錄其他隱蔽管線設(shè)施驗收記錄1技術(shù)資料文件調(diào)試及其他技術(shù)資料安裝調(diào)試及其他技術(shù)資料水源，水量符合設(shè)計及規(guī)范要求2系統(tǒng)壓力系統(tǒng)最不利點。

2、 消火栓滅火系統(tǒng)質(zhì)量保證資料核查表消火栓滅火系統(tǒng)質(zhì)量保證資料核查表 編號：編號：C-1工程名稱建設(shè)單位施工單位核查日期 年 月 日類 別項 目份 數(shù)核 查 情 況圖紙會審、技術(shù)交底記錄設(shè)計變更、技術(shù)核定單施工組織設(shè)計（方案）前期開工報告設(shè)備（材料）相關(guān)證件匯總表出廠檢驗設(shè)備（材料）檢查記錄管道隱蔽驗收記錄隱蔽驗收記錄消防配電線路隱蔽驗收記錄各類安裝檢查記錄各類測試、試驗記錄調(diào)試報告自檢報告竣工報。

3、消火栓滅火系統(tǒng)消火栓箱安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)消火栓箱安裝檢查記錄 建設(shè)單位工程名稱生產(chǎn)廠商施工單位安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日序號安裝部位型號規(guī)格外觀檢查安裝高度(m)啟泵按鈕水帶水喉栓口方向減壓裝置標(biāo)志結(jié)論序號安裝部位型號規(guī)格外觀檢查安裝高度（m）啟泵按鈕水帶水喉栓口方向減壓裝置標(biāo)志存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施 工 員編號：C-13。

4、消火栓滅火系統(tǒng)屋頂放水試驗記錄 編號 C-18建設(shè)單位工程名稱施工單位設(shè)計單位生產(chǎn)廠商試驗日期 年 月 日序號設(shè)置部位栓口靜壓(MPa)栓口動壓（Mpa）充實水柱(m)結(jié)論試驗經(jīng)過及存在問題處理：建設(shè)(監(jiān)理)單 位代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員。

5、消火栓滅火系統(tǒng)穩(wěn)壓裝置試驗記錄消火栓滅火系統(tǒng)穩(wěn)壓裝置試驗記錄 編號：編號：C-16工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位生產(chǎn)廠商試驗日期年 月 日 壓力運行穩(wěn)壓泵同軸試驗穩(wěn)壓泵手動啟動試驗穩(wěn)壓泵自動啟停試驗氣壓罐氣壓罐裝置編號范圍(Mpa)運行時間運行情況次數(shù)結(jié)論運行情況次數(shù)信號反饋結(jié)論響應(yīng)時間運行情況次數(shù)信號反饋結(jié)論自動補(bǔ)水自動補(bǔ)水試驗經(jīng)過及存在問題處理：建設(shè)(監(jiān)理)單 位 代 表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員。

6、 消火栓滅火系統(tǒng)穩(wěn)壓裝置安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)穩(wěn)壓裝置安裝檢查記錄 編號：C-12工程名稱建設(shè)單位施工單位生產(chǎn)廠商安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日裝置編號設(shè)置部位外觀檢查穩(wěn)壓水泵規(guī)格型號流量揚程啟泵時間（min）主備電源切換氣壓罐容積氣壓罐工作壓力（MPa）輔助裝置安裝壓力表校驗其他結(jié) 淪存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員施 工 員。

7、 消火栓滅火系統(tǒng)水源設(shè)施安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)水源設(shè)施安裝檢查記錄 編號：C-10工程名稱建設(shè)單位施工單位檢查日期 年 月 日設(shè)施名稱檢 查 內(nèi) 容檢 查 情 況結(jié) 論設(shè)置部位及取水口設(shè)置消有效容量及保障措施 防補(bǔ)水措施水 池 管道穿池處理防凍措施 其他設(shè)置部位有效容量及保障措施消防水箱間主通道水鋼板水箱四周檢查通道箱水箱頂距樓板或頂板間距水位指示器、單向閥的安裝補(bǔ)水措施防凍措施 其他存在問。

8、 消火栓滅火系統(tǒng)水泵試驗記錄消火栓滅火系統(tǒng)水泵試驗記錄 編號：C-15工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位生產(chǎn)廠商試驗日期 年 月 日同軸試驗手動啟動試驗自動啟動試驗主備泵自水泵編號運行時間運行情況次數(shù)結(jié)論運行情況次數(shù)信號反饋結(jié)論響應(yīng)時間運行情況次數(shù)信號反饋結(jié)論動切換結(jié)論試驗經(jīng)過及存在問題處理：建設(shè)(監(jiān)理)單 位 代 表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施 工 員。

9、消火栓滅火系統(tǒng)水泵接合器安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)水泵接合器安裝檢查記錄 編號：C-14工 工程名稱建設(shè)單位施工單位生產(chǎn)廠商安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日序號設(shè)置部位規(guī)格型號外觀檢查安裝高度(m)單向閥安裝防護(hù)措施標(biāo) 志其 他結(jié) 論存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施 工 員。

10、 消火栓滅火系統(tǒng)水泵安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)水泵安裝檢查記錄 編號：C-11工程名稱建設(shè)單位施工單位生產(chǎn)廠商安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日水泵編號設(shè)置部位規(guī)格型號流量揚程外觀檢查啟泵時間（min）主備電源切換主備水泵切換吸水方式進(jìn)水管徑（）出水管徑（）進(jìn)出管輔助裝置安裝壓力表校驗其他結(jié)論存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員施 工 員。

11、消火栓滅火系統(tǒng)啟泵按鈕啟泵試驗記錄建設(shè)單位工程名稱施工單位設(shè)計單位生產(chǎn)廠商試驗日期 年 月 日序號設(shè)置部位消防泵啟動結(jié)論序號設(shè)置部位消防泵啟動結(jié)論序號設(shè)置部位消防泵啟動結(jié)論序號設(shè)置部位消防泵啟動結(jié)論試驗經(jīng)過及存在問題處理：建設(shè)(監(jiān)理)單 位 代表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員。

12、 消火栓滅火系統(tǒng)管道支架制作安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道支架制作安裝檢查記錄 編號：C-4工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位安裝日期年 月 日至 年 月 日檢查日期年 月 日施工依據(jù)制作簡圖(并說明要求)制 作簡圖(并說明要求)焊接焊接質(zhì)量要求加強(qiáng)高度（）(附圖或標(biāo)注)要求備 注支吊架制作，切割鉆孔應(yīng)使用無齒鋸或鉆床，嚴(yán)禁使用氣割。支 吊 架防 晃 支 架管道編號應(yīng)設(shè)數(shù)量安裝數(shù)量應(yīng)設(shè)數(shù)量安裝數(shù)量。

13、 消火栓滅火系統(tǒng)管道隱蔽驗收記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道隱蔽驗收記錄 編號：C-9工程名稱建設(shè)單位施工單位驗收日期 年 月 日管道編號起終全長(m)材質(zhì)管徑（）工作壓力MPa說明驗 收 內(nèi) 容驗 收 情 況結(jié) 論外觀檢查管道連接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保溫管道試壓試驗管道減壓裝置管道用水設(shè)施其 他驗收結(jié)論建設(shè)(監(jiān)理)單位 代 表技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 撿 員施 工 員。

14、 消火栓滅火系統(tǒng)管道試壓記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道試壓記錄 編號：C-5工程名稱建設(shè)單位施工單位試驗日期年 月 日管道管材強(qiáng)度試驗嚴(yán)密性試驗編號徑質(zhì)工作壓力MPa介質(zhì)壓力MPa時間min壓降MPa結(jié)論介質(zhì)壓力MPa時間min結(jié)論試驗經(jīng)過及問題處理：建設(shè)(監(jiān)理)單 位 代 表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員施 工 員。

15、 消火栓滅火系統(tǒng)管道防腐記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道防腐記錄 編號：C-7工程名稱天 氣建設(shè)單位濕 度設(shè)計單位溫 度施工單位施工日期 年 月 日 防腐方法：遍使用材料顏每遍間隔時間干燥管道編號數(shù)名稱配比與 規(guī)格色(h)方法備注存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員施 工 員。

16、 消火栓滅火系統(tǒng)管道沖洗記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道沖洗記錄 編號：C-6工程名稱建設(shè)單位施工單位沖洗日期年 月 日工作沖 洗管道編號 管徑材質(zhì)壓力MPa介質(zhì)壓力MPa流量L/s流速m/s次數(shù)結(jié) 論沖洗經(jīng)過及問題處理：建設(shè)（監(jiān)理）單 位、，代 表：枝術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)撿員施 工 員。

17、 消火栓滅火系統(tǒng)管道保溫記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道保溫記錄 編號：C-8工程名稱建設(shè)單位施工單位施工日期年 月 日保溫前的檢查情況管道第一層第二層表層伸縮縫備 注編號材質(zhì)厚度(mm)材質(zhì)厚度(mm)材質(zhì)平整屋(mm)寬度(mm)斷面圖及說明：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施 工 員。

18、 消火栓滅火系統(tǒng)管道安裝檢查記錄消火栓滅火系統(tǒng)管道安裝檢查記錄 編號：C-3：工程名稱建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位安裝日期 年 月 日至 年 月 日檢查日期 年 月 日全 長管 徑連 接管 道管道編號起終(m)（）材質(zhì)外觀檢查方 式表面處理變徑處理坡 度結(jié) 論全長管徑連 接管道管道編號 起終 (m)（）材質(zhì)外觀檢查 方式表面處理變徑處理坡度結(jié) 論存在問題及處理：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員。

19、 消火栓滅火系統(tǒng)閥門抽樣檢查試驗記錄消火栓滅火系統(tǒng)閥門抽樣檢查試驗記錄 編號編號:C-2 工程名稱閥門總數(shù) 建設(shè)單位抽 樣 比 施工單位試驗日期 年 月 日 工作強(qiáng) 度 試 驗嚴(yán) 密 性 試 驗序號閥 門 名 稱規(guī)格型號生 產(chǎn) 廠 商 壓力(Mpa)壓力(Mpa)時間(min)壓降(Mpa)結(jié)論 壓力(Mpa)時間(min)結(jié)論試驗經(jīng)過及問題處理：建設(shè)(監(jiān)理)單 位代 表：技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員。

20、 消火栓滅火系統(tǒng)調(diào)試報告消火栓滅火系統(tǒng)調(diào)試報告 編號:C-19工程名稱設(shè)計單位建設(shè)單位施工單位調(diào)試單位調(diào)試日期年 月 日至 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠商調(diào)試情況備注工程主要設(shè)備及單體調(diào)試調(diào)試方法調(diào) 試 情 況備注起泵按鈕啟泵試驗系統(tǒng)調(diào)試消火栓放水試驗遺留問題及處理調(diào)試結(jié)論建設(shè)（監(jiān)理）單 位 代表:調(diào)試單位代表：項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人。