1、姓 名職務(wù)（職稱） 整改時(shí)間：自到 安全檢查和整改記錄安全檢查和整改記錄 （公 司 對 項(xiàng) 目） GDAQ1301GDAQ1301 檢查單位/部門檢查日期 檢 查 人 員 簽 名 部 門檢 查 內(nèi) 容 受檢單位/(項(xiàng)目)負(fù)責(zé)人簽名 檢 查 記 錄 受檢單位/項(xiàng)目 整 改 要 求 檢查人(簽名):年 月 日年 月 日 整 改 處 理 情 況 專職安全員(簽名):項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽名):年 月 日 注：復(fù)查后將復(fù)查結(jié)果填入此表，一式兩份，檢查單位、部門各留一份存檔。 復(fù) 查 意 見 復(fù)查人(簽名):年 月 日。

2、安全監(jiān)測儀器校準(zhǔn)匯總表安全監(jiān)測儀器校準(zhǔn)匯總表 單位名稱: GDAQ1303GDAQ1303 監(jiān)測儀器 名 稱 編 號(hào) 本單位 儀器編號(hào) 制造廠家出廠日期精度等級(jí) 校準(zhǔn)日期校 準(zhǔn) 結(jié) 果校 準(zhǔn) 單 位使 用 部 門（ 項(xiàng) 目 ） 原廠編號(hào)校準(zhǔn)周期。

3、分 至分 會(huì)議 記錄人 會(huì)議 時(shí)間 年 安全會(huì)議記錄表安全會(huì)議記錄表 GDAQ1302GDAQ1302 會(huì) 議 名 稱 月日 會(huì) 議 地 點(diǎn) 時(shí) 時(shí) 參加會(huì) 議人員 (簽名) 核稿人 簽名 會(huì) ? 議 ? 主 ? 要 ? 內(nèi) ? 容 會(huì) 議 主持人 職務(wù)。

4、其它 三、安全生產(chǎn)評價(jià)匯總 三、安全生產(chǎn)評價(jià)匯總 施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價(jià)匯總表施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價(jià)匯總表 GDAQ1406GDAQ1406 經(jīng)濟(jì)類型: 評價(jià)類型: 市場準(zhǔn)入發(fā)生事故不良業(yè)績資質(zhì)評價(jià)日常管理年終評價(jià) 資質(zhì)等級(jí):上年度施工產(chǎn)值: 企業(yè)名稱: 在冊人數(shù): 評 價(jià) 內(nèi) 容 評 價(jià) 結(jié) 果 零分項(xiàng) （個(gè)） 應(yīng)得 分?jǐn)?shù) （分） 實(shí)得 分?jǐn)?shù) （分） 權(quán)重 系數(shù) 加權(quán) 分?jǐn)?shù) 無施工 項(xiàng)目 表A1安全生產(chǎn)管理 表A2安全技術(shù)管理 表A3設(shè)備和設(shè)施管理 0.2 0.3 企業(yè)市場行為 0.2 0.3 匯總分?jǐn)?shù) = 表A1表A4加權(quán)值0.6 表A4 有施工 項(xiàng)目 表A5施工現(xiàn)場安全管理 匯總分?jǐn)?shù) = 匯總。

5、序 號(hào) 2 二、安全生產(chǎn)業(yè)績評價(jià) 二、安全生產(chǎn)業(yè)績評價(jià) 施工現(xiàn)場安全管理評分表施工現(xiàn)場安全管理評分表 GDAQ1405GDAQ1405 JGJ/T 772010 表A5 評分項(xiàng)目評 分 標(biāo) 準(zhǔn)評分方法 應(yīng) 得 分 扣 減 分 實(shí) 得 分 1 施工現(xiàn)場 安全達(dá)標(biāo) 按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59及相關(guān)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn) 規(guī) 范進(jìn)行檢查，不合格的，每1個(gè)工地扣30分 安全文明 資金保障 未按規(guī)定落實(shí)安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)，每發(fā)現(xiàn)一 個(gè) 工地，扣15分 查現(xiàn)場及 相關(guān)記錄 15 查現(xiàn)場及 相關(guān)記錄 30 3 資質(zhì)和資 格管理 未制定對分包單位安全生產(chǎn)許可證、資質(zhì)、資格管理 及 施工現(xiàn)場控制的要求和。

6、序 號(hào) 設(shè)備與設(shè)施管理評分表設(shè)備與設(shè)施管理評分表 GDAQ1403GDAQ1403 設(shè)備的相關(guān)證書不齊全或未建立臺(tái)賬的，扣35分 未按規(guī)定建立技術(shù)檔案或檔案資料不齊全的，每起扣2分 未配備設(shè)備管理的專（兼）職人員的，扣10分 JGJ/T 772010 表A3 評分項(xiàng)目評 分 標(biāo) 準(zhǔn)評分方法 應(yīng) 得 分 扣 減 分 實(shí) 得 分 未按管理規(guī)定實(shí)施或?qū)嵤┯腥毕莸?，每?xiàng)扣2分 查企業(yè)設(shè) 備安全管理 制度，查企 業(yè)設(shè)備清單 和管理檔案 301 設(shè)備安全 管理 未制定設(shè)備(包括應(yīng)急救援器材）采購、租賃、安裝(拆 除）、驗(yàn)收、檢測、使用、檢查、保養(yǎng)、維修、改造和 報(bào)廢制度的，扣30分。

7、序 ? 號(hào) 實(shí) 得 分 安全技術(shù)管理評分表安全技術(shù)管理評分表 GDAQ1402GDAQ1402 1 法規(guī)、標(biāo) 準(zhǔn)和操作 規(guī)程配置 企業(yè)未配備與生產(chǎn)經(jīng)營內(nèi)容相適應(yīng)的現(xiàn)行有關(guān)安全生 產(chǎn)方 面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)程的，扣10分 查企業(yè)現(xiàn) 有的法律、法 規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操 作規(guī)程的文本 及貫徹實(shí)施記 錄 JGJ/T 772010 表A2 評分項(xiàng)目評 分 標(biāo) 準(zhǔn)評分方法 應(yīng) 得 分 扣 減 分 10 配備不齊全的，扣310分 企業(yè)未配備各工種安全技術(shù)操作規(guī)程的，扣10分 配備不齊全的，缺一個(gè)工種扣1分 企業(yè)未組織學(xué)習(xí)和貫徹實(shí)施安全生產(chǎn)方面的法律、法 規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)程的，扣35分 。

8、序 號(hào) 企業(yè)市場行為評分表企業(yè)市場行為評分表 GDAQ1404GDAQ1404 JGJ/T 772010 表A4 評分項(xiàng)目評 分 標(biāo) 準(zhǔn)評分方法 應(yīng) 得 分 扣 減 分 實(shí) 得 分 1 安全生產(chǎn) 許可證 企業(yè)未取得安全生產(chǎn)許可證而承接施工任務(wù)的，扣20分 企業(yè)在安全生產(chǎn)許可證暫扣期間繼續(xù)承接施工任務(wù)的， 扣20分 企業(yè)資質(zhì)與承發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營行為不相符的，扣20分 企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員持有 的安全生產(chǎn)合格證書不符合規(guī)定要求的，每起扣10分 企業(yè)受當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門經(jīng)濟(jì)處罰的，每起扣5 10? 分 企業(yè)受到省級(jí)及以上通報(bào)批評的，每次扣10分 企業(yè)受到。

9、序 號(hào) 應(yīng) 得 分 制度未明確企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全專 職 人員及其他管理人員，特種作業(yè)人員，特崗、轉(zhuǎn)崗 企業(yè)未編制年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃的，扣510分 企業(yè)未按年度計(jì)劃實(shí)施的，扣510分 15 制度無針對性和具體措施的，扣1015分 未按規(guī)定對安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)的落實(shí)情況 進(jìn) 行考核的，扣1015分 3 安全教育 培訓(xùn)制度 企業(yè)未按規(guī)定建立安全培訓(xùn)教育制度的，扣15分 查企業(yè)制度 文本、企業(yè)培 訓(xùn)計(jì)劃文本和 教育的實(shí)施記 錄、企業(yè)年度 培訓(xùn)教育記錄 和管理人員的 相關(guān)證書 各部門、各級(jí)（崗位）安全生產(chǎn)責(zé)任制度不健全的， 扣101。

10、一 編制應(yīng)急救援 ? 預(yù)案的目的 針對施工現(xiàn)場可能發(fā)生的事故或緊急情況引發(fā)的傷害和其他影響(如火災(zāi)、 爆炸、觸電、高處墜落、物體打擊、坍塌、中毒、特殊氣候影響等），必須及時(shí) 采取搶救行動(dòng)和補(bǔ)救措施，最大限度地減少傷害和損失 二 事故的應(yīng)急 ? 救援工作程序 企業(yè)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營的規(guī)模性質(zhì)、特點(diǎn)和條件，確定可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事 故，并制定相應(yīng)的事故應(yīng)急救援工作程序，以保證事故發(fā)生時(shí)能及時(shí)組織實(shí)施， 提供必要的信息、內(nèi)部交流和協(xié)作。防止事故擴(kuò)大，減少與之有關(guān)的傷害和不利 環(huán)境影響。 應(yīng)急救援程序應(yīng)包括： 一、建立企業(yè)應(yīng)。

11、產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格 采購和租賃安全物資驗(yàn)證記錄表采購和租賃安全物資驗(yàn)證記錄表 GDAQ1205GDAQ1205 出廠編號(hào)產(chǎn)品合格證 生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證 供貨單位 安全物質(zhì) ? 質(zhì)量情況 出廠日期數(shù) 量 驗(yàn)證成員 簽 名 備 注 驗(yàn)證部門 驗(yàn)證意見 年 月 日。

12、序 號(hào) 培訓(xùn) 課時(shí) 受訓(xùn) 人數(shù) 組織培訓(xùn)單位、部門 安全教育培訓(xùn)記錄匯總表安全教育培訓(xùn)記錄匯總表 GDAQ1202GDAQ1202 主 講 人 培 訓(xùn) 時(shí) 間 （年 月 日） 培 訓(xùn) 主 題 制表人(簽名): 部門負(fù)責(zé)人(簽 名)： 年 月 日。

13、分包范圍 分包方評價(jià)記錄表分包方評價(jià)記錄表 GDAQ1206GDAQ1206 分包方名稱 分包性質(zhì) 地址及郵編 聯(lián) 系 人職 務(wù)電 話 評 ? 定 ? 內(nèi) ? 容 保 ? 證 ? 項(xiàng) 營業(yè)執(zhí)照及 經(jīng)營范圍 安全生產(chǎn) 許可證 保修服務(wù) 有無失效 施工資質(zhì) 及等級(jí) 有無失效 有無失效 一 ? 般 ? 項(xiàng) 生產(chǎn)業(yè)績差一般 好 生產(chǎn)能力 年 月 日 差一般 好 企業(yè)信譽(yù)差一般 好 備 ? 注 差一般 好 評 ? 定 ? 結(jié) ? 論 評定部門(蓋章):評定人(簽名。

14、安全物資供應(yīng)商選擇、評價(jià)記錄表安全物資供應(yīng)商選擇、評價(jià)記錄表 GDAQ1204GDAQ1204 供 應(yīng) 商產(chǎn)品名稱、種類 地址及郵編 聯(lián) 系 人職 務(wù)電 話 評 定 內(nèi) 容 保 證 項(xiàng) 工商營業(yè)執(zhí)照 生產(chǎn)許可證及 相 關(guān) 證 書 產(chǎn)品試用或 抽檢結(jié)果 售后服務(wù) 有無失效 特殊商品 經(jīng)營許可證 有無失效 有無失效 產(chǎn)品合格證及 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 有無失效 合格不合格 一 般 項(xiàng) 產(chǎn)品質(zhì)量差一般 好 廠方信譽(yù) 年 月 日 差一般 好 生產(chǎn)能力差一般 好 備 ? 注 注: 營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書復(fù)印件、認(rèn)證證書、檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料須附于本表后。 差一般 好 評 ? 定 ? 結(jié) ? 論 評定部。

15、記 錄 整理人 安全教育培訓(xùn)記錄表安全教育培訓(xùn)記錄表 GDAQ1203GDAQ1203 年 月 日地 點(diǎn) 培訓(xùn)主題 培訓(xùn)部門 或召集人 主講人 參加培訓(xùn)教育人員（親筆簽名） 注：簽名欄不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附在本表后。 學(xué) 時(shí) 培訓(xùn)提綱: 培訓(xùn)時(shí)間。

16、分包方控制記錄表分包方控制記錄表 GDAQ1207GDAQ1207 工 程 名 稱檢查日期 合 同 編 號(hào)工程地址 分包方名稱記 錄 人 特種作業(yè)人員 持證上崗情況 檢 查 項(xiàng) 目自 檢 情 況檢 查 情 況備 注 臨 時(shí) 用 電 檢 查 情 況 安全防護(hù)用品 檢 查 情 況 “三寶、四口” 防護(hù)情況 施工機(jī)具、 設(shè)備檢查情況 作業(yè)人員上崗 前培訓(xùn)情況 文明施工 檢查情況 生產(chǎn)安全事故 記 錄 生產(chǎn)安全事故 原 因 處 理 措 施 自檢人員簽名： 復(fù)查人員簽名。

17、序號(hào)制 度 名 稱生 效 日 期備 注 1 安全生產(chǎn)責(zé)任制度 安全管理制度一覽表安全管理制度一覽表 GDAQ1201GDAQ1201 3 目標(biāo)考核制度 2 安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度 5 安全技術(shù)措施制度 4 安全檢查制度 7 安全教育培訓(xùn)制度 6 安全技術(shù)交底制度 9 消防責(zé)任制度 8 班前安全活動(dòng)制度 11 工傷事故報(bào)告處理制度 10 治安保衛(wèi)制度 13 應(yīng)急救援預(yù)案制度 12 衛(wèi)生責(zé)任制度 15 (其他制度規(guī)定) 14 安全生產(chǎn)資金保障制度 17 16 19 18 21 20 23 22 25 24 27 26 年 月 日 制表人(簽名):部門負(fù)責(zé)人(簽名。

18、工程名稱： 危 險(xiǎn) 類 型識(shí)別方法 參與識(shí)別 和評價(jià)部 門、人員 在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源與不利環(huán)境因素識(shí)別評價(jià)表在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源與不利環(huán)境因素識(shí)別評價(jià)表 （每表識(shí)別評價(jià)一種危險(xiǎn)源） GDAQ1109GDAQ1109 可能導(dǎo)致事故 的危害程度 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 危險(xiǎn)源出現(xiàn) 的場所與部位 涉及危險(xiǎn)源 的施工方法、 作業(yè)活動(dòng)范圍 制表日期： 注：本表反映對已識(shí)別的危險(xiǎn)源和不利環(huán)境因素評價(jià)和論證的結(jié)果。其結(jié)果應(yīng)與企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)和所采取的風(fēng) 險(xiǎn) 控制措施的能力相適應(yīng)。 制表人(簽名)：部門負(fù)責(zé)人(簽名。

19、日期 施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計(jì)劃評審記錄表施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計(jì)劃評審記錄表 GDAQ1106GDAQ1106 工 程 名 稱 計(jì) 劃 編 制 人 評 審 部 門評 審 意 見簽 名日 期 項(xiàng) 目 部 評 審 意 見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 技術(shù)部門 項(xiàng)目技術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 工程部門 企 ? 業(yè) ? 有 ? 關(guān) ? 部 ? 門 ? 評 ? 審 ? 意 ? 見 安全管理 部 門 財(cái)務(wù)部門 設(shè)備部門 勞資人事部 門 企業(yè)主要 負(fù) 責(zé) 人 企業(yè) 領(lǐng)導(dǎo) 審批 意見 企業(yè)技術(shù) 負(fù) 責(zé) 人。

20、危險(xiǎn)源名稱、場所風(fēng) 險(xiǎn) 等 級(jí)控 制 措 施 要 點(diǎn) 在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源與不利環(huán)境因素識(shí)別與評價(jià)匯總表在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源與不利環(huán)境因素識(shí)別與評價(jià)匯總表 GDAQ1108GDAQ1108 工程名稱： 識(shí)別與評 價(jià)表編號(hào) 制表日期: 制表人(簽名):部門負(fù)責(zé)人(簽名。

21、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計(jì)劃變更評審記錄表施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)保證計(jì)劃變更評審記錄表 GDAQ1107GDAQ1107 工 程 名 稱 計(jì)劃修改人 評 審 部 門評 審 意 見簽 名日 期 修 改 日 期 變更內(nèi) 容及變 更原因 (可另設(shè) 附 頁) 項(xiàng) 目 部 評 審 意 見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 技術(shù)部門 項(xiàng)目技術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 工程部門 企 ? 業(yè) ? 有 ? 關(guān) ? 部 ? 門 ? 評 ? 審 ? 意 ? 見 安全管理部門 財(cái)務(wù)部門 設(shè)備部門 勞資人事部門 企業(yè)主要 負(fù) 責(zé) 人 企業(yè)領(lǐng) 導(dǎo)審批 意 見 企業(yè)技術(shù) 負(fù) 責(zé) 人。

22、實(shí) 施 日 期備注 安全生產(chǎn)保證體系文件一覽表安全生產(chǎn)保證體系文件一覽表 GDAQ1102GDAQ1102 第頁 序號(hào)名 稱文號(hào)/標(biāo)準(zhǔn)號(hào)發(fā) 布 日 期發(fā)布機(jī)關(guān) 制表日期： 注：1本表為建筑施工安全適用法律、法規(guī)及規(guī)范性文件、主要技術(shù)規(guī)范文件一覽表； 2本表應(yīng)定期補(bǔ)充更新，并傳達(dá)給有關(guān)部門和工程項(xiàng)目部。 制表人(簽名)：部門負(fù)責(zé)人(簽名。

23、制表人(簽名)：部門負(fù)責(zé)人(簽名)： 工 程 地 址 工程造價(jià) （萬元） 建 設(shè) 單 位開 工 日 期項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人 監(jiān) 理 單 位計(jì)劃竣工日期專 職 安 全 員 工 程 規(guī) 模形 象 進(jìn) 度 在建項(xiàng)目一覽表在建項(xiàng)目一覽表 GDAQ1101GDAQ1101 企業(yè)名稱： 序號(hào)工 程 名 稱。

24、適用法律、 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范 受控的施工 方法或作業(yè) 活動(dòng)范圍 受控的原材 料、機(jī)械 (電力)設(shè)備 安全防護(hù)設(shè) 施 在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源或不利環(huán)境因素控制措施方案要素表在建項(xiàng)目危險(xiǎn)源或不利環(huán)境因素控制措施方案要素表 GDAQ1110GDAQ1110 工程名稱: 控制的危險(xiǎn) 源或不利 環(huán)境因素 年 月 日 制表人(簽名):部門負(fù)責(zé)人(簽名): 采用的控制 方式與手段 必須形成的 方案(附專家 論證報(bào)告)、 作業(yè)指導(dǎo)書 、 操作規(guī)程、 過程文件、 驗(yàn)收記錄,并 作為本表的 附件。