1、姓 名職務（職稱） 整改時間：自到 安全檢查和整改記錄安全檢查和整改記錄 （公 司 對 項 目） GDAQ1301GDAQ1301 檢查單位/部門檢查日期 檢 查 人 員 簽 名 部 門檢 查 內 容 受檢單位/(項目)負責人簽名 檢 查 記 錄 受檢單位/項目 整 改 要 求 檢查人(簽名):年 月 日年 月 日 整 改 處 理 情 況 專職安全員(簽名):項目負責人(簽名):年 月 日 注：復查后將復查結果填入此表，一式兩份，檢查單位、部門各留一份存檔。 復 查 意 見 復查人(簽名):年 月 日。

2、安全監測儀器校準匯總表安全監測儀器校準匯總表 單位名稱: GDAQ1303GDAQ1303 監測儀器 名 稱 編 號 本單位 儀器編號 制造廠家出廠日期精度等級 校準日期校 準 結 果校 準 單 位使 用 部 門（ 項 目 ） 原廠編號校準周期。

3、分 至分 會議 記錄人 會議 時間 年 安全會議記錄表安全會議記錄表 GDAQ1302GDAQ1302 會 議 名 稱 月日 會 議 地 點 時 時 參加會 議人員 (簽名) 核稿人 簽名 會 ? 議 ? 主 ? 要 ? 內 ? 容 會 議 主持人 職務。

4、其它 三、安全生產評價匯總 三、安全生產評價匯總 施工企業安全生產評價匯總表施工企業安全生產評價匯總表 GDAQ1406GDAQ1406 經濟類型: 評價類型: 市場準入發生事故不良業績資質評價日常管理年終評價 資質等級:上年度施工產值: 企業名稱: 在冊人數: 評 價 內 容 評 價 結 果 零分項 （個） 應得 分數 （分） 實得 分數 （分） 權重 系數 加權 分數 無施工 項目 表A1安全生產管理 表A2安全技術管理 表A3設備和設施管理 0.2 0.3 企業市場行為 0.2 0.3 匯總分數 = 表A1表A4加權值0.6 表A4 有施工 項目 表A5施工現場安全管理 匯總分數 = 匯總。

5、序 號 2 二、安全生產業績評價 二、安全生產業績評價 施工現場安全管理評分表施工現場安全管理評分表 GDAQ1405GDAQ1405 JGJ/T 772010 表A5 評分項目評 分 標 準評分方法 應 得 分 扣 減 分 實 得 分 1 施工現場 安全達標 按建筑施工安全檢查標準JGJ 59及相關現行標準 規 范進行檢查，不合格的，每1個工地扣30分 安全文明 資金保障 未按規定落實安全防護、文明施工措施費，每發現一 個 工地，扣15分 查現場及 相關記錄 15 查現場及 相關記錄 30 3 資質和資 格管理 未制定對分包單位安全生產許可證、資質、資格管理 及 施工現場控制的要求和。

6、序 號 設備與設施管理評分表設備與設施管理評分表 GDAQ1403GDAQ1403 設備的相關證書不齊全或未建立臺賬的，扣35分 未按規定建立技術檔案或檔案資料不齊全的，每起扣2分 未配備設備管理的專（兼）職人員的，扣10分 JGJ/T 772010 表A3 評分項目評 分 標 準評分方法 應 得 分 扣 減 分 實 得 分 未按管理規定實施或實施有缺陷的，每項扣2分 查企業設 備安全管理 制度，查企 業設備清單 和管理檔案 301 設備安全 管理 未制定設備(包括應急救援器材）采購、租賃、安裝(拆 除）、驗收、檢測、使用、檢查、保養、維修、改造和 報廢制度的，扣30分。

7、序 ? 號 實 得 分 安全技術管理評分表安全技術管理評分表 GDAQ1402GDAQ1402 1 法規、標 準和操作 規程配置 企業未配備與生產經營內容相適應的現行有關安全生 產方 面的法律、法規、標準、規范和規程的，扣10分 查企業現 有的法律、法 規、標準、操 作規程的文本 及貫徹實施記 錄 JGJ/T 772010 表A2 評分項目評 分 標 準評分方法 應 得 分 扣 減 分 10 配備不齊全的，扣310分 企業未配備各工種安全技術操作規程的，扣10分 配備不齊全的，缺一個工種扣1分 企業未組織學習和貫徹實施安全生產方面的法律、法 規、 標準、規范和規程的，扣35分 。

8、序 號 企業市場行為評分表企業市場行為評分表 GDAQ1404GDAQ1404 JGJ/T 772010 表A4 評分項目評 分 標 準評分方法 應 得 分 扣 減 分 實 得 分 1 安全生產 許可證 企業未取得安全生產許可證而承接施工任務的，扣20分 企業在安全生產許可證暫扣期間繼續承接施工任務的， 扣20分 企業資質與承發包生產經營行為不相符的，扣20分 企業主要負責人、項目負責人、專職安全管理人員持有 的安全生產合格證書不符合規定要求的，每起扣10分 企業受當地建設行政主管部門經濟處罰的，每起扣5 10? 分 企業受到省級及以上通報批評的，每次扣10分 企業受到。

9、序 號 應 得 分 制度未明確企業主要負責人、項目負責人、安全專 職 人員及其他管理人員，特種作業人員，特崗、轉崗 企業未編制年度安全培訓教育計劃的，扣510分 企業未按年度計劃實施的，扣510分 15 制度無針對性和具體措施的，扣1015分 未按規定對安全生產、文明施工措施費的落實情況 進 行考核的，扣1015分 3 安全教育 培訓制度 企業未按規定建立安全培訓教育制度的，扣15分 查企業制度 文本、企業培 訓計劃文本和 教育的實施記 錄、企業年度 培訓教育記錄 和管理人員的 相關證書 各部門、各級（崗位）安全生產責任制度不健全的， 扣101。

10、一 編制應急救援 ? 預案的目的 針對施工現場可能發生的事故或緊急情況引發的傷害和其他影響(如火災、 爆炸、觸電、高處墜落、物體打擊、坍塌、中毒、特殊氣候影響等），必須及時 采取搶救行動和補救措施，最大限度地減少傷害和損失 二 事故的應急 ? 救援工作程序 企業應根據生產經營的規模性質、特點和條件，確定可能發生的生產安全事 故，并制定相應的事故應急救援工作程序，以保證事故發生時能及時組織實施， 提供必要的信息、內部交流和協作。防止事故擴大，減少與之有關的傷害和不利 環境影響。 應急救援程序應包括： 一、建立企業應。

11、產品名稱型號規格 采購和租賃安全物資驗證記錄表采購和租賃安全物資驗證記錄表 GDAQ1205GDAQ1205 出廠編號產品合格證 生產廠家生產許可證 供貨單位 安全物質 ? 質量情況 出廠日期數 量 驗證成員 簽 名 備 注 驗證部門 驗證意見 年 月 日。

12、序 號 培訓 課時 受訓 人數 組織培訓單位、部門 安全教育培訓記錄匯總表安全教育培訓記錄匯總表 GDAQ1202GDAQ1202 主 講 人 培 訓 時 間 （年 月 日） 培 訓 主 題 制表人(簽名): 部門負責人(簽 名)： 年 月 日。

13、分包范圍 分包方評價記錄表分包方評價記錄表 GDAQ1206GDAQ1206 分包方名稱 分包性質 地址及郵編 聯 系 人職 務電 話 評 ? 定 ? 內 ? 容 保 ? 證 ? 項 營業執照及 經營范圍 安全生產 許可證 保修服務 有無失效 施工資質 及等級 有無失效 有無失效 一 ? 般 ? 項 生產業績差一般 好 生產能力 年 月 日 差一般 好 企業信譽差一般 好 備 ? 注 差一般 好 評 ? 定 ? 結 ? 論 評定部門(蓋章):評定人(簽名。

14、安全物資供應商選擇、評價記錄表安全物資供應商選擇、評價記錄表 GDAQ1204GDAQ1204 供 應 商產品名稱、種類 地址及郵編 聯 系 人職 務電 話 評 定 內 容 保 證 項 工商營業執照 生產許可證及 相 關 證 書 產品試用或 抽檢結果 售后服務 有無失效 特殊商品 經營許可證 有無失效 有無失效 產品合格證及 檢 驗 報 告 有無失效 合格不合格 一 般 項 產品質量差一般 好 廠方信譽 年 月 日 差一般 好 生產能力差一般 好 備 ? 注 注: 營業執照、資質證書復印件、認證證書、檢驗報告等有關資料須附于本表后。 差一般 好 評 ? 定 ? 結 ? 論 評定部。

15、記 錄 整理人 安全教育培訓記錄表安全教育培訓記錄表 GDAQ1203GDAQ1203 年 月 日地 點 培訓主題 培訓部門 或召集人 主講人 參加培訓教育人員（親筆簽名） 注：簽名欄不夠時，應將簽到表附在本表后。 學 時 培訓提綱: 培訓時間。

16、分包方控制記錄表分包方控制記錄表 GDAQ1207GDAQ1207 工 程 名 稱檢查日期 合 同 編 號工程地址 分包方名稱記 錄 人 特種作業人員 持證上崗情況 檢 查 項 目自 檢 情 況檢 查 情 況備 注 臨 時 用 電 檢 查 情 況 安全防護用品 檢 查 情 況 “三寶、四口” 防護情況 施工機具、 設備檢查情況 作業人員上崗 前培訓情況 文明施工 檢查情況 生產安全事故 記 錄 生產安全事故 原 因 處 理 措 施 自檢人員簽名： 復查人員簽名。

17、序號制 度 名 稱生 效 日 期備 注 1 安全生產責任制度 安全管理制度一覽表安全管理制度一覽表 GDAQ1201GDAQ1201 3 目標考核制度 2 安全生產責任考核制度 5 安全技術措施制度 4 安全檢查制度 7 安全教育培訓制度 6 安全技術交底制度 9 消防責任制度 8 班前安全活動制度 11 工傷事故報告處理制度 10 治安保衛制度 13 應急救援預案制度 12 衛生責任制度 15 (其他制度規定) 14 安全生產資金保障制度 17 16 19 18 21 20 23 22 25 24 27 26 年 月 日 制表人(簽名):部門負責人(簽名。

18、工程名稱： 危 險 類 型識別方法 參與識別 和評價部 門、人員 在建項目危險源與不利環境因素識別評價表在建項目危險源與不利環境因素識別評價表 （每表識別評價一種危險源） GDAQ1109GDAQ1109 可能導致事故 的危害程度 風險等級 危險源出現 的場所與部位 涉及危險源 的施工方法、 作業活動范圍 制表日期： 注：本表反映對已識別的危險源和不利環境因素評價和論證的結果。其結果應與企業管理經驗和所采取的風 險 控制措施的能力相適應。 制表人(簽名)：部門負責人(簽名。

19、日期 施工現場安全生產保證計劃評審記錄表施工現場安全生產保證計劃評審記錄表 GDAQ1106GDAQ1106 工 程 名 稱 計 劃 編 制 人 評 審 部 門評 審 意 見簽 名日 期 項 目 部 評 審 意 見 項目負責人 技術部門 項目技術 負 責 人 工程部門 企 ? 業 ? 有 ? 關 ? 部 ? 門 ? 評 ? 審 ? 意 ? 見 安全管理 部 門 財務部門 設備部門 勞資人事部 門 企業主要 負 責 人 企業 領導 審批 意見 企業技術 負 責 人。

20、危險源名稱、場所風 險 等 級控 制 措 施 要 點 在建項目危險源與不利環境因素識別與評價匯總表在建項目危險源與不利環境因素識別與評價匯總表 GDAQ1108GDAQ1108 工程名稱： 識別與評 價表編號 制表日期: 制表人(簽名):部門負責人(簽名。

21、施工現場安全生產保證計劃變更評審記錄表施工現場安全生產保證計劃變更評審記錄表 GDAQ1107GDAQ1107 工 程 名 稱 計劃修改人 評 審 部 門評 審 意 見簽 名日 期 修 改 日 期 變更內 容及變 更原因 (可另設 附 頁) 項 目 部 評 審 意 見 項目負責人 技術部門 項目技術 負 責 人 工程部門 企 ? 業 ? 有 ? 關 ? 部 ? 門 ? 評 ? 審 ? 意 ? 見 安全管理部門 財務部門 設備部門 勞資人事部門 企業主要 負 責 人 企業領 導審批 意 見 企業技術 負 責 人。

22、實 施 日 期備注 安全生產保證體系文件一覽表安全生產保證體系文件一覽表 GDAQ1102GDAQ1102 第頁 序號名 稱文號/標準號發 布 日 期發布機關 制表日期： 注：1本表為建筑施工安全適用法律、法規及規范性文件、主要技術規范文件一覽表； 2本表應定期補充更新，并傳達給有關部門和工程項目部。 制表人(簽名)：部門負責人(簽名。

23、制表人(簽名)：部門負責人(簽名)： 工 程 地 址 工程造價 （萬元） 建 設 單 位開 工 日 期項 目 負 責 人 監 理 單 位計劃竣工日期專 職 安 全 員 工 程 規 模形 象 進 度 在建項目一覽表在建項目一覽表 GDAQ1101GDAQ1101 企業名稱： 序號工 程 名 稱。

24、適用法律、 法規、標準 規范 受控的施工 方法或作業 活動范圍 受控的原材 料、機械 (電力)設備 安全防護設 施 在建項目危險源或不利環境因素控制措施方案要素表在建項目危險源或不利環境因素控制措施方案要素表 GDAQ1110GDAQ1110 工程名稱: 控制的危險 源或不利 環境因素 年 月 日 制表人(簽名):部門負責人(簽名): 采用的控制 方式與手段 必須形成的 方案(附專家 論證報告)、 作業指導書 、 操作規程、 過程文件、 驗收記錄,并 作為本表的 附件。