1、原有總金 額 變更金額增 減 變更后總金 額 100總 則 200 路基土石方 工程 300路面工程 400橋梁工程 500隧 道 600排水及涵洞 700防護工程 承包人： 高級駐地： 總監辦： 業主： 保留金 支 付 中中 期期 支支 。

2、表 格 編 號表 格 名 稱 支表1中 期 支 付 申 請 表 支表2清 單 支 付 報 表 支表3中 間 計 量 支 付 匯 總 表 支表4中 間 計 量 表 支表5工 程 變 更 工 程 量 增 減 一 覽 表 支表6工 程 變 更 中。

3、原合同數量單 價 變更后數 量數 量金額元數 量金額元數 量金額元 1022施工環保費總額150001000050005000 1034 電訊設施提 供維修與總額500500500 1051 為監理工程 師提供生活 辦公設施總額300002。

4、數 量金額元數量金額元數 量金額元 制表人：制表日期： 項目：合同段：截止日期：年 月 日：序號： 監理工程師： 合計 項目內容 原清單 單價 元 變更后 單價 元 所涉及的 變更指令 高速公路建設項目 工程變更工程量增減一覽表工程變更工程。

5、計量單位工程數量 圖 號中間交工證書號 承包人： 現場監理： 合同工程師： 中中 間間 計計 量量 表表 支表4 合同號： 承包人： 編號： 共 頁第 頁 計量草圖幾何尺寸： 計算式： 合同號： 工程地段： 承包人： 支付項目編號項目名稱 。

6、數 量單 價 金額 元 數 量 金額 元 數 量 金額 元 數 量 金額 元 ABCA.BDFCEFB.EGHB .GIIB.I 單位 合 同 數 量到本期末完成 指令編 號 項目編 號 累計完 成占合 同 高速公路建設項目 工程變更中期支。

7、清單支付號 項目名稱憑證號單位數量單價元金額元 承包人： 合同工程師: 合同號： 工程地段： 本項小計 合計 第 期結算 監理單位： 工程中間計量支付匯總表 年 月 日 高速公路建設項目 中間計量支付匯總表中間計量支付匯總表 支表3 合同號。

8、工程名稱檢驗時間 滲水部位 水頭高度m 觀測時間h 滲水體積L 滲水量Lh m1 備 注 承包人自檢 意見及簽名 監理工程師檢 查意見及簽名 高速公路建設項目 樁號及部位允許滲水量Lhm1 年 月 日 年 月 日 倒虹吸壓水試驗原始記錄表倒。

9、支護范圍 間距 鋼筋網間距 合同號： 承包人： 編號： 簽名： 年 月 日 監理工程師檢查意見： 記錄： 施工負責人： 簽名： 年 月 日 自檢意見： 直徑掛網情況 噴射砼 配合比 速凝劑回彈率 噴射記錄 錨桿 長度直徑 間距數量 孔深偏差。

10、混凝土標號 備 注 設計 實測設計實測設計實測 監理意見： 監理簽字： 噴 射 混 凝 土 配 合 比 檢 測 表噴 射 混 凝 土 配 合 比 檢 測 表 承包單位： 檢124 監量單位： 隧道名： 合同號: 速凝劑及摻量 水泥與砂石砂率。

11、OAOBOCOAAB2 OB AB2 OC CD2 ODCD2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 墩柱 頂標 高m 檢655 墩柱檢測表 墩柱檢測表 高速公路建設項目 樁號 墩柱頂口尺寸cm中心偏差值cm 傾斜度 OD 注： 年 月。

12、合 格 率 梁長方向 梁寬方向 梁高方向 管道間距同 排 mm上 下 層 檢測 承包人自 檢意見及 簽名 管道坐標 mm 樁號及結構名稱 檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值 高速公路建設項目 記錄工地主管 年 月 日 后 張 預 應。

13、單項工程名稱 填 表 數 量 位 置 混凝土配合比 坍落度cm 高速公路建設項目 保護層 支模尺寸偏差情 況 端頭 鋼筋 自檢意見及簽名 備 注 蜂窩麻面空 洞掉角等質量 缺陷及處理情況 記錄 日 期主 管 監理意見及簽名 合同號： 承包人。

14、g g g g g 單值 平均值 年 月 日 含水量 年 月 日 試驗監理工程師意見及簽名： 承包人試驗工程師意見及簽名： 附注： 盒號 盒質量 盒濕試樣質量 盒干試樣質量 水分質量 干試樣質量 擬定用途試驗日期 試驗方法主要儀器 取樣地點。

15、路面結構名稱 序號樁號及位置 劑量 試驗報告 編號 路面結構名稱 序號樁號及位置 劑量 試驗報告 編號 備 注: 填表者： 校核者： 試驗負責人： 監理工程師： 年 月 日 高速公路建設項目高速公路建設項目 路面含灰量水泥或石灰檢測結果匯總。

16、表格編號表格名稱 試表11試驗檢測報告 試表12試驗檢測報告 試表2結構物基坑承載力試驗報告 試表3水泥混凝土粗集料技術性能試驗記錄一 試表4水泥混凝土粗集料技術性能試驗記錄二 試表5水泥混凝土粗集料技術性能試驗記錄三 試表6水泥混凝土細集。

17、357911131517192123 120160200240280320360420500580660 306090120150180210240270300330 實測地基承載力 0kPa 備注： 試驗者： 校核者： 試驗監理工程師： 。

18、第 頁共 頁 名稱t設計含灰量： 序號起止樁號 n 極限低值標準： 規定保證率： 說明：JTJ07198標 準中無含灰量保證率 的規定，而JTJ03493 規范規定含灰量下置 信限應不小于設計劑 量，故保證率由項目 自定。
備 注： 填表者。

19、t 設計厚度: 起止樁號或部位 n mm 代表值允許偏差 mm 極值允許偏差： mm 合格率 評分 試驗報 告編號 備 注： 填表者： 校核者： 試驗負責人： 試驗監理工程師： 年 月 日 測點數 n 標準差S 平均值 Xmm 代表值XL 。