1、表 格 編 號表 格 名 稱 支表1中 期 支 付 申 請 表 支表2清 單 支 付 報 表 支表3中 間 計 量 支 付 匯 總 表 支表4中 間 計 量 表 支表5工 程 變 更 工 程 量 增 減 一 覽 表 支表6工 程 變 更 中。

2、支護范圍 間距 鋼筋網間距 合同號： 承包人： 編號： 簽名： 年 月 日 監理工程師檢查意見： 記錄： 施工負責人： 簽名： 年 月 日 自檢意見： 直徑掛網情況 噴射砼 配合比 速凝劑回彈率 噴射記錄 錨桿 長度直徑 間距數量 孔深偏差。

3、測點位置 沉降值 mm 沉降值 mm 高速公路建設項目 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫;路堤填區以振壓兩遍后沉降值2mm合格。
監理工程師意見及簽名 填石路堤壓實沉降值檢測表填石路堤壓實沉降值檢測表 檢31 合同號： 承包人。

4、表格編號表格名稱 檢01路基構造物路面施工增加水準點測量報表 檢02路基構造物路面高程測量表 檢03路基路面中線平面位置檢測表 檢04路基路面隨機取樣位置計算表 檢05路基結構物路面坐標放樣檢查表 檢06袋裝砂井施工原始記錄表 檢071粉噴。

5、1 2 3 4 5 6 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。
高速公路建設項目 工程名稱施工時間 樁號及部位檢驗時間 檢驗頻率和方 法 高 速 公 路 壓實度 層厚和碾壓遍數符合 要求 項次檢驗項目 規定值或允許偏差 檢驗結果 。

6、測量范圍及 樁號 路基結構物路面坐標放樣檢查表路基結構物路面坐標放樣檢查表 檢05 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 放樣示意圖： 測站點： 坐標：X ；Y 后視點： 坐標：X ；Y 儀器型號： 年 月 日 注：如系監理工程師抽檢則承包人自。

7、停留 冒漿時間壓漿壓力 情況min方向MPa冒漿 記錄 壓漿順序草圖: 預應力孔道壓漿檢測表預應力孔道壓漿檢測表 檢88 合同號: 承包人: 共 頁 第 頁 檢 測工地主管 處 理 意 見 壓漿方向 靜置時間 壓力MPa通過 通過 時間 起。

8、試驗報告編號:構件名稱和編號: 控制應力:控制冷拉率: 鋼 筋 編 號 鋼 筋 規 格 鋼筋長度不包括螺絲 桿長m 工地主管 時 效 冷 拉 控 制 力 KN 年 月 日 承包人自檢 意見及簽名 記 錄 監理工程師檢 查意見及簽名 方 法 。

9、表格編號 評1 評2 評3 評4 評5 評6 評7 評8 評9 評10 評11 評12 評13 評14 評15 評16 評17 評18 評19 評20 評21 評22 評23 評24 評25 評26 評27 評28 評29 評30 評31 。

10、工程實得分權值加權得分等級備注 加權平均值質量等級 計算： 復核： 年 月 日 合 計 路基工程匯總表路基工程匯總表 評89。

11、12345678910 邊坡度 順直度mm 壓實度 邊坡度 順直度mm 壓實度 檢測 2右 實 測 項 目 項次檢 驗 項 目代表值 復核 年 月 日 工程名稱 樁號及部位 基本要求 1左 檢驗負責人 工程質量等級 評定評分： 質量等級： 。

12、承包單位：合 同 號： 監理單位：試驗編號： 共 頁第 頁 12345678910 附注 試驗者： 校核者：試驗監理工程師： 年 月 日 回 彈 值 N 各測區回彈強度值PniMPa 結構構件回彈強度代表值MPa 回彈強度結構評定 角度修正。

13、12345 平均 值 測點距中 樁位置 m 左 右 擺 值 BPN 路表潮濕 狀態下的 溫度 溫度 修正 值 標準溫 度20 時擺值 擺值 平均值 注：5次數值中最大值與最小值的差值不得大于3BPN 路段擺平均值：標準差：變異系數： 試驗者。

14、百分表讀數0.01mm 總變形 0.01mm 荷載壓強MPa 試驗者： 校核者： 試驗監理工程師： 年 月 日 千斤頂 讀數 MPa 回彈變形0.01mm 荷載 kN 承載板 壓力 P MPa 回彈 變形 0.01 mm 分級 影響量 0.。

15、序 號 小于 0.85Rsz 的組數 最低值 Rsz 合格 與否 試驗報告 編號 備注 填表者： 校核者： 試驗負責人： 試驗監理工程師： 年 月 日 組數 n 均方差 合格判 斷系數 K 平均 強度 MPa 設計 彎拉強度 Rsz MPa。

16、路面結構名稱 序號樁號及位置 劑量 試驗報告 編號 路面結構名稱 序號樁號及位置 劑量 試驗報告 編號 備 注: 填表者： 校核者： 試驗負責人： 監理工程師： 年 月 日 高速公路建設項目高速公路建設項目 路面含灰量水泥或石灰檢測結果匯總。

17、合同號： 承包人： 檢驗段長度 Lm 預定的檢驗 數量 計算者 取樣 日期 附 注 試樣編號 左右 試驗者：校核者：監理工程師：年月日 檢驗段結構層寬度 m 選定的隨機欄號 離中線橫向距離m 縱向樁號 檢驗起點樁 號 高速公路路基工程建設項。

18、t 設計厚度: 起止樁號或部位 n mm 代表值允許偏差 mm 極值允許偏差： mm 合格率 評分 試驗報 告編號 備 注： 填表者： 校核者： 試驗負責人： 試驗監理工程師： 年 月 日 測點數 n 標準差S 平均值 Xmm 代表值XL 。

19、平整度 起止樁號或部位合格率測點數合格率測點數合格率 填表者： 校核者： 試驗負責人： 試驗監理工程師： 年 月 日 試驗報告 編號 備 注： 路面結構橫 坡寬 度 序號 高速公路建設項目高速公路建設項目 路面平整度路拱寬度檢測結果匯總表路。

20、表 格 編 號表 格 名 稱 路線01路 線 導 線 網點 測 量復 測報 表 路線01附表路線導線網點測量復測報表附合導線計算表 路線01附表路 線 導 線 網點 測 量復 測報 表 路線02路 線 水 準 點 測 量復 測報 表 路線0。