1、支護范圍 間距 鋼筋網間距 合同號： 承包人： 編號： 簽名： 年 月 日 監理工程師檢查意見： 記錄： 施工負責人： 簽名： 年 月 日 自檢意見： 直徑掛網情況 噴射砼 配合比 速凝劑回彈率 噴射記錄 錨桿 長度直徑 間距數量 孔深偏差。

2、工程名稱 施工部位 基底地質情況簡述 基樁平面超偏差的根數 基礎平面尺寸mm 軸線偏位mm 基礎平面位置偏位mm 鋼筋有否檢查記錄 基礎使用材料是否合格 基礎頂面高程m 基礎底面高程m 高速公路建設項目 基礎工程隱蔽工程檢查記錄表基礎工程隱。

3、項次檢驗方法和頻率 1 2 4 雨水井 檢查井 注：如系監理工程師抽檢，則承包人自檢意見欄不填寫。
監理工程師： 年 月 日 施工負責人： 年 月 日 監理工程師檢驗意見： 承包人自檢意見： 5 井蓋與相鄰路面 高差mm 0，4 井底高程m。

4、項目 名稱 開始結束 最高最低 名稱 13 組數編號 年 月 日 監理工程師檢 查意見及簽名 振搗方式 日 期 年 月 日 備 注 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 檢47 主 管填 表 運輸方式 2 施工間斷 情況記錄 外加劑摻入量 承包。

5、開 始 終 止 總水泥用 量kg 時 間 時 間 151413121110987654321 預攪 下沉 噴灰 提升 重復 下沉 預攪 下沉 噴灰 提升 重復 下沉 每米均值 kg 葉 輪 轉 速 轉 高速公路建設項目 記錄員： 年 月 日。

6、工程名稱 施工地段 備 注 H：H：H：H： 高速公路建設項目 樁齡 d 檢驗時間 粉噴樁輕便觸探試驗檢查記錄表粉噴樁輕便觸探試驗檢查記錄表 檢08 合同號: 承包人: 共 頁第 頁 施工時間 施工負責人： 現場監理： 質檢工程師： 填表：。

7、設 計 后 視高 程 測 量 測量范圍或樁號 測量點 或樁號 水準尺讀數 儀器高 測 量 高 程 差值 mm 備 注 前 視中 視 計 算復 核 高速公路建設項目 路基構造物路面高程測量表路基構造物路面高程測量表 檢02 合同號： 承包人：。

8、編號位置高程位置 測量 高速公路建設項目 路基構造物路面施工增加水準點測量報表路基構造物路面施工增加水準點測量報表 檢01 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。
1. L及n 為BM BM間的測。

9、施工時間 檢驗時間 高速公路建設項目 工程名稱 樁號及部位 施工負責人： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 軟基沉降板埋設位置檢查記錄表軟基沉降板埋設位置檢查記錄表 檢15 合同號: 承包人: 共 頁第 頁 承包人自檢 意見及簽名 監理。

10、時 間內 容時 間 時分時分時分時分 班長： 至 米 備 注 地層名稱 輔助工作鉆 進 共 米 高速公路建設項目 長管棚施工記錄長管棚施工記錄 工程名稱： 施 工 單 位： 檢130 設計鉆孔長深m： 設計鉆孔直徑mm： 班機長：記錄： 由。

11、檢153 項 次 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。
合同段： 承包人： 隧道圍巖類別檢查記錄表隧道圍巖類別檢查記錄表 共 頁第 頁 檢150 監理工程師檢驗意見 監理工程師： 年 月日 簽字： 年 月 日 監理檢查意見 簽字。

12、樁號 開挖時間 巖質情況 測點 測值 自檢意見： 開挖斷面示意圖虛線為設計開挖線，實線為實際開挖線 簽字： 年 月 日 簽字： 年 月 日 監理工程師檢查意見： 合同號： 承包人： 隧道名稱： 編號： 高速公路建設項目 隧道洞身開挖檢查記錄。

13、承包人： 項 次 設計值檢查結果 1 2 3 4 5 650KN 7 8 隧道洞身錨桿現場質量檢驗表隧道洞身錨桿現場質量檢驗表 檢152 合同段： 共 頁第 頁 錨桿類型圍巖類別 施工日期 年 月 日檢驗日期 年 月 日 工程名稱起止樁號 。

14、檢154 合同段：承包人： 開挖日期 巖質情況 埋設方式 注：如系監理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。
備注 簽名： 年 月 日 承包人自檢意見監理檢查意見 最大拉拔力 儀器型號 簽名： 年 月 日 樁號 埋設部位 埋設時間 試驗時間 。

15、123 鎖定荷載 KN 檢143 錨頭位移 增數mm 備注 錨孔編號張拉日期 樁號及部位 施工負責人: 質檢員: 記錄員: 監理工程師: 張拉荷載 KN 油表讀數 MPa 測定時間 錨頭位移讀數mm 高速公路建設項目 錨具型號 工程名稱千斤。

16、12345678910 1 不小于 設計 2 2502 3502 4 不大于桿 體直徑15 2 檢測記錄 年 月 日 工程質量 等級評定 評分: 質量等級: 復核 檢驗負 責人 外觀鑒定減分 監理 意見 質量保證資料減分 合計 權 值 得 。

17、12345678910 1不小于設計3 2 28d拔力平均值 設計值，最小 拔力0.9設計 值 2 3502 4502 5 砂漿錨桿：大雨 桿體直徑15； 其他錨桿：符合 設計要求 2 6與巖面緊貼1 檢測記錄復核 檢驗負 責人 監理 意見。

18、12345678910 1 符合設 計要求 2 2201 3 符合設 計要求 2 4 符合設 計要求 2 5 抗拔里平 均值設 計值，最 小抗拔里 0.9設計 值 3 檢測記錄 樁號及部位檢驗時間 錨桿拉桿分項工程質量檢驗評定表錨桿拉桿分項。

19、樣品名稱試驗日期 用 途廠 家 規格型號試驗規程 樣品批量 試 樣 編 號 外徑mm 壁厚 mm 截面積mm2 試前標距mm 拉伸荷載極限荷載N 試后標距mm 伸長率 試驗者： 校核者： 試驗監理工程師： 年 月 日 試件 尺寸 伸長率 附。

20、y xyxy 路線導線網點測量復測報表路線導線網點測量復測報表 附合導線計算表附合導線計算表 路線01附表 合同號： 承包人： 共 頁第 頁 點x 改正后的坐標增量m坐標m xy 點 號 觀測角 左角 邊長m 坐標增量計算值 m 略圖 與 。

21、施施 工工 放放 樣樣 報報 驗驗 單單 編號： A A JLJL 0404 合同號： 監理單位： 承包商： 致監理工程師 ： 根據合同要求，業已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。
承包商： 日期： 樁號或位置 工程或部位名稱 放樣內。

22、四川汶川至馬爾康高速公路工程項目四川汶川至馬爾康高速公路工程項目預應力錨索安全專項施工方案預應力錨索安全專項施工方案編編制制：內部評審內部評審：內部審批內部審批：中交一公局第五工程有限公司中交一公局第五工程有限公司汶馬高速汶馬高速 C15C。