1、開 始結 束 設計 實際 施工員施工主管質檢員技術負責人 市政基礎設施工程 備 注 回填施工記錄表回填施工記錄表 市政施 48 第 頁 共 頁 回填后結構物 有無位移裂 縫等破壞情況 回 填 層 次壓實前含水量松鋪厚度m壓實后外觀檢查 壓 。

2、里程 1 2 3 4 5 6 7 8 備 注 閥門底基礎 閥門底與井底距離 出廠日期 安裝前檢查 生產廠家 合格證編號 附件名稱 型號規格 施工情況記錄 記錄項目里程 設計要求 附件名稱及規格主要技術指標 分包單位 施工部位里程樁號 共 頁。

3、觀測值 本期 沉降 累計 沉降 觀測值 本期 沉降 觀測值 本期 沉降 累計 沉降 觀測值 累計 沉降 觀測值 累計 沉降 測量計算復核 市政基礎設施工程 沉降觀測記錄沉降觀測記錄 市政施7 第 頁，共 頁 標定編號 工程名稱承包單位 年 。

4、合計 min 鉆孔用時 min 噴漿攪拌 用時min 重復攪拌 用時min 累計水泥 用量kg 實際水 泥摻量 kgm 實際 水灰比 工作時間 累計噴漿 量 kg 備注 樁位偏差 cm 樁 號 地面 標高 m 鉆孔 長度 m 樁底 標高 m。

5、工程名稱 單位工程名稱 施工起止時間 干模平均 厚 度 m 備注 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 年 月 日 市政基礎設施工程 鋼構件涂裝施工記錄鋼構件涂裝施工記錄 市政施34 共 頁,第 頁 承包單位 分包單位 構件名稱涂裝部位涂料。

6、樁 號 時時縱 相對密度 粘度 Pas 分分橫 孔底 標 高 m 垂直度 孔中心偏差 mm 地質情 況及取 樣編號 時間泥漿 備注 月 日 起止 共 計 h 鉆桿 起鉆 讀數 鉆桿 止鉆 讀數 本次 進尺 累計 進尺 護筒底標高 m 鉆機型。

7、承包單位 分包單位 起止 時間 壓力 MPa 備注 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 年 月 日 市政基礎設施工程 鋼管混凝土灌注記錄鋼管混凝土灌注記錄 市政施25 共 頁 ,第 頁 工程名稱 單位工程名稱 混凝土 設計強度等級 全構件。

8、工程名稱 設計樁頂標高m 12457810121315161718備注 節長 讀數 節長 讀數 節長 讀數 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 監理工程師： 設計負責人： 勘察負責人： 建設負責人： 年 月 日 市政基礎設施工程 靜壓樁施。

9、左前 灌砂量 kgm 垂直度備注 右后 井孔 編號 地面標高 m 實插深度 m 實測井距 cm 實測行距 cm 直徑 cm 機 號 分包單位 里程 區號 設計砂井 直徑cm 設計井距 cm 設計行距 cm 設計插入 深度m 設計允許 垂直度。

10、數量備注 市政基礎設施工程 設備配件檢查記錄設備配件檢查記錄 市政質檢.0.11 共 頁第 頁 結 論 承包 單位 自檢 意見 質檢員： 項目技術負責人： 年 月 日 監理 單位 意見 監理工程師： 年 月 日 序號名 稱規格單位 檢 查 。

11、里程 樁號 位置 里程里程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 備 注 工程名稱： 市政基礎設施工程 基坑開挖施工記錄 市政施3 承包單位： 施工 部位 記錄項目 地基土質基底標高 基坑底寬 。

12、施工 部位 里程 樁號 接口形式 里程里程 1管材種類及規格 2接口形式 3安裝前檢查 4工作位寬度 5工作位保護方式 6吊裝方式 7機械行走方式 8管道軸線 9管中標高 10管道偏轉角度 11接口間隙 12管面覆土 13地下水情況 14防。

13、綜合 質量 評定 根據第 號報驗申請表，我單位于 年 月 日對 部位 單位工程進行質量復核驗收。
驗收結果如下： 實測 實量 本單位工程部位質量保證資料進行了全面檢查，其中符合 項，不符 合 項，資料評分為 分，資料質量等級為合格優良。
需要補。

14、混凝土樁斷面 示意圖 盤車數立方數 導管 長度 m 埋管深度 m 市政基礎設施工程 水下混凝土灌注記錄 市政施16 工程名稱： 承包單位： 混凝土坍落度cm 樁位槽段編號 設計孔槽底標高 m 終孔時孔槽底標高 m 總混凝土量m3 孔內混凝 。

15、備注 市政基礎設施工程 靜壓樁施工記錄表 工程名稱： 承包單位： 市政施7.2 樁機型號及編號設計接樁形式施工部位構筑物名稱樁位編號 設計樁斷面尺寸地面標高設計樁頂標高 樁位編號 樁端持力層 靜壓起止時間 開始 結束 設計樁底標高 接樁節長。

16、市政基礎設施工程 沖孔樁沖進記錄 市政施5.2 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 墩臺號樁位編號樁徑m 地面標高m 設計樁尖標高m 護筒長度 m 護筒頂標 高m 護筒埋置深 度m 錘頭形式直徑 mm 錘頭質量kg 記錄時間起止 共計 小時 。

17、市政基礎設施工程 中間交接驗收記錄 市政施管5 工程名稱：工程地點： 部位 名稱 開工 日期 年 月 日 工序 名稱 交驗 日期 年 月 日 交 驗 簡 要 說 明 遺 留 問 題 驗 收 意 見 交方承包單位：接方承包單位： 公章 公章 。

18、市政基礎設施工程 挖孔樁施工記錄 市政施6 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 墩臺號樁號地面標高m 設計樁徑m 設計孔深 m 設計樁頂標高 m 設計樁底標高m 實際樁底標高 m 護筒壁 頂標高m 開工時間年 月 日完工時間年 月 日 日 期。