1、技術負責人 監理單位 驗收記錄 1 2 3 1 2 3 1 2 3 應測 點數 合格率 1 2 1 2 3 1 2 3 4 監理 單位 驗收 結論 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目經理施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部。

2、工程項目名稱 工程合理 使用年限 資質等級 資質編號 工程規模建筑 面 積或道路橋 梁長 度等 施工圖審查機構 姓名專業職稱 結構設計 的特點 市政基礎設施工程 施工圖審查批復文 件號 各專業主要設計 人 員名單姓名 專 業執業資格 證號 。

3、土建 設備 土建 設備 地基基礎 及主 體 工程 設備安裝 工程 簽發日期： 年 月 日 市政基礎設施工程 設計單位公章： . 單位技術負責人打?。?.簽名： . 工程項目負責人打?。?簽名： 。
圖紙會 審情況 主要設 計變更 及執行 情。

4、監理單位 好一般差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注：質量評為差的項目，應進行返修。
工程名稱 施工單位 序 號 檢查項目抽查質量狀況 質量評價 管道工程 管道管道附件附屬構筑物位。

5、范圍 15 10, 0 20 與道路規定 一致 Di 1000 10 Di100 0 15 Di150 0 10, 20 Di 1500 20, 40 10 10 10 10 5, 0 10 20, 0 0, 20 0, 20 工程名稱 單。

6、技術負責人 監理單位 驗收記錄 1第 20.8.31 條 2第 20.8.33 條 應測 點數 合格 點數 合格率 1第 20.8.35 條 1 不小于設 計要 求 23 3符合設計要求 監理 單位 驗收 結論 工程名稱 單位工程名稱 施工。

7、技術負責人 監理單位 驗收記錄 1 2 1 監理 單位 驗收 結論 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 項目經理施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號CJJ22008 施工與質量驗收規范的規定施工單位。

8、監理單位 驗收記錄 1第 20.8.11條 合格率 1第 20.8.12條 2第 20.8.13條 30, 10 4100 監理 單位 驗收 結論 市政質檢 2 85 第 頁，共 頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 分部工程名稱分。

9、監理單位 驗收記錄 應測 點數 合格 點數 合格率 25 30, 0 15, 0 15 監理 單位 驗收 結論 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽名： 年 月 日 監理工程師簽名： 年 月 日 市政基礎設施工程 砌體基礎檢驗批質量驗收記錄砌體。

10、監理單位 驗收記錄 合格率 1 長 寬 3 4 5 監理 單位 驗收 結論 市政基礎設施工程 現澆混凝土基礎檢驗批質量驗收記錄現澆混凝土基礎檢驗批質量驗收記錄 市政質檢 2 10 第 頁，共 頁 平均合格率 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽。

11、監理單位 驗收記錄 1第4.7.11 條 2第4.7.12 條 應測 點數 合格 點數 合格率 第4.7.13 條 第4.7.14 條 50 不陡于 設計要求 100 1.0H, 且 不大于 100 監理 單位 驗收 結論 工程名稱 單位工。

12、監理單位 驗收記錄 合格 點數 合格率 市政基礎設施工程 管井檢驗批質量驗收記錄管井檢驗批質量驗收記錄 市政質檢 4 7 第 頁，共 頁 平均合格率 5 管井封閉位置厚度封閉材料以及封閉 效果符合設計要求。
第5.7.510條 施工 單位 。

13、技術負責人 監理單位 驗收記錄 1第 4.6.31 條 2第 4.6.32 條 3第 4.6.33 條 4第 4.6.34 條 應測 點數 合格 點數 合格率 5第 4.6.35 條 6第 4.6.36 條 監理 單位 驗收 結論 施工 單。

14、監理單位 驗收記錄 1 2 3 4 合格率 無壓管道 壓力管道 無壓管道 壓力管道 無壓管道 壓力管道 管道鋪設檢驗批質量驗收記錄管道鋪設檢驗批質量驗收記錄 市政基礎設施工程 市政質檢312 第 頁，共 頁 工程名稱 單位工程名稱 施工單位。

15、報告編號試驗類別 委托單位工程名稱 取樣地點工程部位 送樣日期試驗日期 初凝 終凝 初凝 終凝 初凝 終凝 3d MPa 28d MPa 3d MPa 28d MPa 3d 28d ； 。
批準： 審核： 試驗： 年 月 日 第 頁 共 頁。

16、設計實際設計 澆注 砼頂檢測終孔設計施工檢測設計實際設計終孔 取樣 厚度 聲測抽芯靜載設計芯樣 市政基礎設施工程 混凝土灌注樁施工質量檢查匯總表混凝土灌注樁施工質量檢查匯總表 市政質檢.0.10 共 頁 第 頁 檢測情況 樁身混凝 MPa 。

17、質檢負責人 分包質檢負責人 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 分部子分部 工程名稱 分項工程名稱 檢驗批數 項目經理項目技術負責人 分。

18、工程名稱承包單位 單位工程名稱分包單位 施工部位檢查項目 檢查 內容 及檢 查情 況 承包 單位 自檢 意見 監理 單位 意見 質檢員： 項目技術負責人： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 市政基礎設施工程 隱蔽工程質量驗收記錄隱蔽工程。

19、監理單位 驗收記錄 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 CJJ12008 施工工長 分部工程名稱分項工程名稱 項目經理技術負責人 第 16.11.81 條 4護欄柱置入深度應符合設計規定。
第 16.11.84 條 驗收部位主要工程數。

20、監理單位 驗收記錄 應測 點數 合格率 第6.8.31條 第6.8.32條 不小于設計規定 1且不反坡 監理 單位 驗收 結論 平均合格率 施工 單位 檢查 意見 質檢員簽名： 年 月 日 監理工程師簽名： 年 月 日 3 允 許 偏 差 。