1、里程 1 2 3 4 5 6 7 8 備 注 閥門底基礎 閥門底與井底距離 出廠日期 安裝前檢查 生產廠家 合格證編號 附件名稱 型號規格 施工情況記錄 記錄項目里程 設計要求 附件名稱及規格主要技術指標 分包單位 施工部位里程樁號 共 頁。

2、承包單位 分包單位 里程樁號 1 2 3 4 5 6 第一天 第二天 第三天 8 9 備 注 沖洗水外觀色澤 出水口安全措施 浸泡時間 7沖洗時間 管道進水口里程口徑 投加消毒劑種類數量 管內雜物清理情況 管道沖洗口位置里程口徑 記錄項目施。

3、備注 略 圖 項目技術負責人觀測日期 測量計算復核 修正換算壓力 kPa 孔隙壓力 kPa 觀測日期 年月日 儀器讀數 H2換算壓力 kPa水 位 m 標定編號 壓力盒號 高 程填土高程 斷面號 承包單位 觀測范圍分包單位 第 頁，共 頁 。

4、合計 min 鉆孔用時 min 噴漿攪拌 用時min 重復攪拌 用時min 累計水泥 用量kg 實際水 泥摻量 kgm 實際 水灰比 工作時間 累計噴漿 量 kg 備注 樁位偏差 cm 樁 號 地面 標高 m 鉆孔 長度 m 樁底 標高 m。

5、機號 電流A 序 號 樁 號 孔長 m 樁距 cm 振沖及停 留時間 min 備注樁號 樁距 cm 灌石 砂量 m3 備注 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 監理工程師： 設計負責人： 勘察負責人： 建設負責人： 年 月 日 市政基礎設。

6、工程名稱 單位工程名稱 施工起止時間 干模平均 厚 度 m 備注 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 年 月 日 市政基礎設施工程 鋼構件涂裝施工記錄鋼構件涂裝施工記錄 市政施34 共 頁,第 頁 承包單位 分包單位 構件名稱涂裝部位涂料。

7、工程名稱 設計樁頂標高m 12457810121315161718備注 節長 讀數 節長 讀數 節長 讀數 項目技術負責人： 質檢員： 施工員： 監理工程師： 設計負責人： 勘察負責人： 建設負責人： 年 月 日 市政基礎設施工程 靜壓樁施。

8、左前 灌砂量 kgm 垂直度備注 右后 井孔 編號 地面標高 m 實插深度 m 實測井距 cm 實測行距 cm 直徑 cm 機 號 分包單位 里程 區號 設計砂井 直徑cm 設計井距 cm 設計行距 cm 設計插入 深度m 設計允許 垂直度。

9、監理單位 驗收記錄 1 2 3 合格 點數 合格率 壓力管道 無壓管道 中線每側 寬度 高程 厚度 肩寬 肩高 壓力管道 無壓管道 市政基礎設施工程 市政質檢 3 4 第 頁，共 頁 平均合格率 11 土弧基礎腋角高度 mm 不小于設計要求。

10、監理單位 驗收記錄 1 2 3 4 5 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工程名稱 單位工程名稱 施工單位分包單位 分部工程名稱分項工程名稱 項目經理技術負責人施工工長 驗收部位主要工程數量 驗收規范及圖號 合格 點數 主 控 項。

11、里程 樁號 位置 里程里程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 備 注 工程名稱： 市政基礎設施工程 基坑開挖施工記錄 市政施3 承包單位： 施工 部位 記錄項目 地基土質基底標高 基坑底寬 。

12、橫向 縱向 橫向 縱向 市政基礎設施工程 沉井箱下沉施工記錄 工程名稱： 承包單位： 市政施15 共 頁第 頁 日期及起止 時間 測點 編號 測點 標高 m 刃腳 標高 m 構件名稱編號 構件尺寸 下沉前混凝土強度 MPa 設計刃腳標高m 。

13、施工 部位 里程 樁號 里程 管側胸腔部分 管頂20cm以上 填料質量 管側胸腔部分 管頂20cm以上 分層厚度cm 壓實機具或方法 部位 產生原因 處理方法 回填材料 地下水 排水方法 余泥處理 備 注 施工員： 市政施32 技術負責人：。

14、施工 部位 里程 樁號 接口形式 里程里程 1管材種類及規格 2接口形式 3安裝前檢查 4工作位寬度 5工作位保護方式 6吊裝方式 7機械行走方式 8管道軸線 9管中標高 10管道偏轉角度 11接口間隙 12管面覆土 13地下水情況 14防。

15、設計實際設計實際設計實際左右 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 技術負責人：質檢員：施工員：年 月 日 kN 頂進方式 千斤頂型號 箱涵材料 頂力 kN 地質 情況 備 注 施工里程 斷面尺。

16、混凝土樁斷面 示意圖 盤車數立方數 導管 長度 m 埋管深度 m 市政基礎設施工程 水下混凝土灌注記錄 市政施16 工程名稱： 承包單位： 混凝土坍落度cm 樁位槽段編號 設計孔槽底標高 m 終孔時孔槽底標高 m 總混凝土量m3 孔內混凝 。

17、市政基礎設施工程 中間交接驗收記錄 市政施管5 工程名稱：工程地點： 部位 名稱 開工 日期 年 月 日 工序 名稱 交驗 日期 年 月 日 交 驗 簡 要 說 明 遺 留 問 題 驗 收 意 見 交方承包單位：接方承包單位： 公章 公章 。

18、市政基礎設施工程 挖孔樁施工記錄 市政施6 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 墩臺號樁號地面標高m 設計樁徑m 設計孔深 m 設計樁頂標高 m 設計樁底標高m 實際樁底標高 m 護筒壁 頂標高m 開工時間年 月 日完工時間年 月 日 日 期。