1、主要工程數量 序號 1 123456789101112131415161718 1不小于設計 2不小于設計 310 410 5不小于設計 610 71 質檢員： 監理工程師： 橫 坡 技術負責人：填表人：年 月 日 當量回彈模量值 或計算回。

2、序號 1 123456789 1 2 3 4 5 市政基礎設施工程 墩柱安裝質量檢驗評定表 市政質檢48 工程名稱： 承包單位： 部位名稱樁號位置 主要工程數量 檢查項目 CJJ290 質 量 要 求質 量 情 況 平面位置 埋入基礎深度 。

3、主要工程數量 序號 2 123456789101112131415161718 1重擊95輕擊98 210 310 4不小于設計規定 520 620且不大于0.3 質檢員： 1CJJ190第4.6.1條 大于20mm的灰塊不得超過10，石灰。

4、主要工程數量 序號 1 2 3 4 123456789101112131415 土方30 石方100 350 4不小于規定 質檢員： 市政基礎設施工程 基坑開挖質量檢驗評定表 市政質檢30 檢查項目 CJJ290第3.1.1條 工程名稱：承。

5、序號 1 2 1234567891011121314 1 2 3 4 5 質檢員： 年 月 日 垂直度2H 監理工程師： 技術負責人：填表人： 承包 單位 自評 意見 平均合格率 評定等級年 月 日 沉井高程 監理 意見 項目負責人：年 月。

6、序號 1 2 3 4 123456789101112131415 1 2 3 4 5 質檢員： 市政基礎設施工程 沉入樁質量檢驗評定表 市政質檢33 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱樁號位置 檢查項目質 量 要 求質 量 情 況 。

7、序號 1 2 3 4 12345678910 1符合設計要求 22 大型 0.2 小型 0.3 43 共 頁第 頁 樁號位置 檢查項目 CJJ290 質 量 要 求質 量 情 況 市政基礎設施工程 橋梁變形裝置質量檢驗評定表 市政質檢63 。

8、序號 2 3 4 123456789101112 195 220，5 3不小于設計 4 520 620 7 10且不大 于0.3 85 質檢員： 用10t以上壓路機碾壓后，不得有明顯輪跡。
接茬應緊密平順燙縫不應枯焦。
技術負責人：填表人：。

9、主要工程數量 序號 1 2 3 123456789101112131415 150 230 3不小于設計規定 4100，50 5 不大于表6.5.5允許 滲水量 質檢員：技術負責人：填表人：年 月 日 監理 意見 年 月 日監理工程師： 平。

10、主要工程數量 序號 1 123456789101112131415161718 11H 40，60 40，60 10H10 0.7H 1H 質檢員：年 月 日 監理 意見 平均合格率 監理工程師：年 月 日 承包 單位 自評 意見 技術負責。

11、序 號 1 2 3 4 12345678910 11 12 13 1 必須符合附 錄三的規定 2 10 3 不小于設計 規定 4 不小于設計 規定 5 20 6 10 715 810 910；0 年 月 日年 月 日 技術負責人：質檢員：填。

12、主要工程數量 序號 1 1234567891011121314 1必須符合附錄三的規定 2不小于設計規定 3500，0 4100 5L100 615tan 7摩擦樁0.5d，且不大于500 8端承樁50 質檢員： 部位名稱樁號位置 市政基礎。

13、序 號 1 2 3 4 5 12345678910 1 平均值不低于設計 規定 2 3 4 5 6 7 8 9 年 月 日年 月 日 技術負責人：質檢員：填表人： 監理 意見 平均 合格率 項目負責人：監理工程師： 評定 等級 平整度 水平。

14、主要工程數量 序號 1 2 123456789101112131415161718 1在合格標準內 2 20 320 4200，0 質檢員：年 月 日 質 保 資 料 監理 意見 年 月 日 平均合格率 評定等級項目負責人：監理工程師： 年。

15、主要工程數量 序號 1 123456789101112131415161718 1輕擊90 2不小于設計 31 質檢員： 承包 單位 自評 意見 技術負責人：填表人： 項目負責人： 年 月 日監理工程師： 合格率 壓實度 年 月 日 監理 。

16、主要工程數量 序號 1 2 123456789101112131415161718 1不小于設計 20； 30 3不小于設計 質檢員： 市政基礎設施工程 邊溝邊坡質量檢驗評定表 市政質檢22 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱樁號位。

17、序 號 12345678 3 4 6 承包單位： 部位名稱樁號位置 市政基礎設施工程 鋼筋焊接點焊質量檢驗評定表 市政質檢40.3 工程名稱： 2第7.2.4條 電阻點焊焊接骨架的焊接網片的焊點處融化金屬應均勻，焊點 無脫落漏焊裂紋多孔性缺。

18、工程 地點 主要工 程數量 序號工序名稱 合格率 質量等級備注 公章 項目負責人： 年 月 日 填表人：技術負責人： 質檢員：年 月 日 平均合格率 承包 單位 評定 意見 監理 單位 評定 意見 公章 總監理工程師： 年 月 日 市政基礎。

19、序 號 12345678910 1不大于設計規定 25，10 320 40，10 50，5 6 7 8 第7.1.2條 項目負責人：監理工程師： 評定 等級 鋼筋的技術條件必須符合設計要求及有關標準的規定，表面潔凈， 無銹皮油漬油漆等污垢。

20、主要工程數量 序號 1 2 1234567891011121314 1在合格標準內 230 3 10 40.50 5符合設計要求 60，30 質檢員： 6.6.3 技術負責人：填表人： 項目負責人： 沉淀物厚度 外形尺寸 承包 單位 自評 。

21、主要工程 數量 序號 1 2 3 4 5 1234567891011121314 10； 20 5 220 3 焊接50 綁扎25 4 項目負責人： 質檢員： 116 質 量 要 求 成型前必須按設計要求配制鋼筋的級別鋼種根數形狀直徑等。
。

22、序號 1 1234567891011121314 1 2 350 質檢員： 市政基礎設施工程 地道橋頂進質量檢驗評定表 市政質檢50 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱主要工程數量樁號位置 質 保 資 料必須符合相關管理法規和質量標。

23、序號 1 2 3 4 5 6 12345678910 15 210 市政基礎設施工程 橋面鋪裝質量檢驗評定表 市政質檢53 工程名稱： 主要工程數量 檢查項目 CJJ290 質 量 要 求質 量 情 況 承包單位：共 頁第 頁 部位名稱樁號。

24、序號 1 2 3 4 12345678910111213141516 1 2 3 4 5 6 7 平均合 格率 評定 等級 質檢員： 市政基礎設施工程 工序質量檢驗評定表 市政質檢15.1 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱主要工程。

25、序 號 1 2 3 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位名稱樁號位置 市政基礎設施工程 模板質量檢驗評定表 市政質檢38 共 頁第 頁 模板及支撐不得有松動跑模或下沉等現象。
第6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得。

26、主要工程數量 序號 1 2 3 123456789101112131415161718 120 20 與道路的規定 一致 10 15 質檢員： 監理工程師： 3 評定等級 監理 意見 技術負責人：填表人：年 月 日 平均合格率 項目負責人：。

27、部位 名稱 序號 1 4 5 12345678910111213141516 1管道高程 2中線位移 3立管垂直度 4對口錯口 項目負責人： 年 月 日 監理單位 檢查評定 意見 監理工程師： 年 月 日 質量情況 市政基礎設施工程 鋼管道。

28、序號 1 2 3 4 123456789101112131415 1 2 3 4 共 頁第 頁 監理 意見 項目負責人： 年 月 日監理工程師： 年 月 日 平均合格率 評定等級 第6.6.4條 規定值或 允許偏差 mm 檢查項目 部位名稱。

29、序號 1 2 12345678910 1 2 5 6 7 8 9 9 10 市政基礎設施工程 鋼結構組裝質量檢驗評定表 市政質檢65 工程名稱： 承包單位： 主要工程數量 檢查項目 CJJ290 質 量 要 求質 量 情 況 部位名稱樁號位。

30、序號 1 2 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 兩度漆膜厚度不小于50m 年 月 日 技術負責人：質檢員：填表人：年 月 日 承 包 單 位 自 評 意 見 平均 合格率 項目負責人：監理工程師： 評定 等級 監 理 意 。

31、主要工程數量 序號 1 2 123456789101112131415161718 1不大于表3.7.22的規定 質檢員： 技術負責人：填表人：年 月 日 監理工程師： 平均合格率 項目負責人：年 月 日 合格率 承包 單位 自評 意見 年。

32、序號 1 2 3 123456789101112131415 長寬20 直徑20 非路面20 路面3 D100010 D100015 項目負責人：年 月 日 2 井框與 路面高 差 3 承包單位自 評意見 井底高 程 m 1 井身尺 寸 合。

33、主要工程數量 序號 1 2 3 123456789101112131415161718 150 30，40 40，50 315管壁厚，且20 450 質檢員： 項目負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日評定等級 承包 單位 自評 意見 技。

34、序號 1 2 3 1234567891011121314 1 2 3 4 5 6 質檢員： 年 月 日 接縫寬度 平均合格率 項目負責人：年 月 日監理工程師：年 月 日評定等級 承包 單位 自評 意見 監理 意見 技術負責人：填表人： 合。

35、序號 1 2 3 12345678910111213141516 1 強度符合 設計要求 長度 寬度 高 310 市政基礎設施工程 支墩質量檢驗評定表 工程名稱：承包單位：市政質檢84 樁號位置 檢查項目質量要求質量情況 部位名稱主要工程數。

36、序 號 1 4 12345678910 15 25 3不低于設計 4不低于設計 520，5 65 73 820 920 10 10且不大于 0.3 1110 1210 132 143 質檢員： 樁號位置 技術負責人：填表人：年 月 日 監 。

37、市政基礎設施工程 基坑回填質量檢驗評定表二 市政質檢31.2 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱主要工程數量樁號位置 序號檢查項目質 量 要 求質 量 情 況 1CJJ390 第3.8.1條在管頂上500mm山區300mm內， 不得。

38、市政基礎設施工程 基坑回填質量檢驗評定表一 市政質檢31.1 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱主要工程數量樁號位置 序號檢查項目質 量 要 求質 量 情 況 1CJJ290第3.2.1條填土經碾壓夯實后不得有翻漿彈簧現象。
2 第。

39、市政基礎設施工程 抹灰質量檢驗評定表 市政質檢51 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱主要工程數量樁號位置 序號檢查項目CJJ290質 量 要 求質 量 情 況 1第11.1.1條抹灰砂漿配合比成分稠度等必須符合設計或規范要求；使用。

40、市政基礎設施工程 排水基礎墊層質量檢驗評定表 市政質檢36.2 工程名稱：承包單位：共 頁第 頁 部位名稱主要工程數量樁號位置 序號檢查項目質 量 要 求質 量 情 況 CJJ390第4.2.1條混凝土基礎不得有石子外露脫皮裂縫等現象，伸縮。